1例異基因造血干細胞移植術后移植物抗宿主病并發感染性心內膜炎、尾骶部深Ⅱ度壓瘡的護理

異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）是指將他人（供者）干細胞移植至患者體內，以重建造血和免疫功能，目前是治療白血病最有效的方法之一。而移植物抗宿主病（ graft-versus-host disease，GVHD） 是異基因造血干細胞移植的主要并發癥之一，也是造成患者死亡的重要原因之一[1]。除了移植抗宿主病（GVHD）外，感染也是allo-HSCT術后常見的并發癥之一，與移植成敗關系密切，包括各種細菌、真菌與病毒感染。2013年我科成功救治了1例異基因造血干細胞移植術后移植物抗宿主病并發細菌性心內膜炎、尾骶部深Ⅱ度壓瘡的患者，現將護理報道如下。

1 病例介紹

患者，女，49歲，2012年9月無明顯誘因下出現乏力、面白、皮膚出血點，活動后胸悶、氣喘等癥狀，入院檢查后確診急性髓細胞性白血病（M2a）。

2013年6月行同胞異基因造血干細胞移植，移植后長期服用環孢素抗排異反應。

患者（+13）d～（+39）d（移植之日為0d， 移植后第1d為+1d， 以此類推） ， 出現反復惡心、嘔吐、腹瀉、水樣便，4～6次/d，谷-丙轉氨酶（ALT），谷-草轉氨酶（AST）反復升高，予止吐護胃，激素、保肝藥、丙球對癥支持治療，同時加強肛周護理。

（+21）d～（+58）d出現咳嗽、咳痰、發熱，體溫最高39.5°C，肺部CT：兩下肺感染。

（+22）d突發胸悶、氣急，咳粉紅色泡沫樣痰，控制補液量和速度，予強心、利尿、擴血管治療后好轉，心超：左心室異常回聲團塊，大小0.8×1.6cm，考慮感染，診斷：感染性心內膜炎，心功能不全，予足量、足療程抗生素應用，調節心率，改善心功能治療。

（+31）d～（+57）d患者手、腳、頸部、軀干、四肢出現紅斑、皮疹，無脫屑，皮疹處予外涂膏藥治療。

（+34）d～（+51）d患者床上使用便盆后尾骶部皮膚出現破潰形成潰瘍，直徑3×4.5cm，給于局部換藥處理和全身抗感染治療。

患者經過住院治療后情況好轉，ATL：78U/L，AST：54U/L，腹瀉停止，體溫正常，皮疹消失，尾骶部壓瘡愈合，病情好轉出院。

2 護理

2.1心理護理 造血干細胞移植術后患者很容易出現焦慮和恐懼，該患者在得知自己合并了GVHD、感染性心內膜炎和尾骶部壓瘡時，出現抑郁和絕望，對自己能否治愈產生懷疑，整日寡言少語，拒絕進食，不配合護理。針對這種心態，護士耐心的幫其分析產生并發癥的原因和病情進展情況，及時告知患者檢查結果，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，逐漸消除患者的焦慮、恐懼、抑郁心理。有文獻報道[2]，音樂結合肌肉放松訓練有助于免疫力的提高，2次/d，1h/次，播放患者喜歡的音樂，患者聽音樂時，情緒很平穩。

2.2高熱護理 患者應用了大量的免疫抑制劑，容易并發感染，此患者住院期間體溫波動于38°C～39.5°C，胸片提示：肺部感染，真菌性感染可能性大，給予哌拉西林、左氧氟沙星、伏立康唑治療。患者發熱期間，測量體溫1次/4h并記錄，高熱時，給予物理和（或）藥物降溫，留取各種細菌培養標本，并及時反饋檢查結果，做好每日體溫測量工作并記錄，嚴格按照時間點用藥，確保維持有效的血藥溶度，隨時復查血常規、痰培養、尿便常規，安排患者住單人房間，保持室內空氣流通及每天循環風紫外線消毒，限制家屬探視時間，避免再次感染。

2.3皮疹的護理 患者皮疹為紅色斑丘疹，有輕度觸痛，壓之略褪色，首先出現在手掌、足底，繼而延伸至頸部、軀干、四肢。持續觀察皮膚出現的部位、發展速度、面積、顏色，及時記錄，予氫化可的松軟膏3次/d外涂，18d皮膚紅色斑丘疹逐漸減退，26d后消失。

2.4消化道癥狀的護理 該患者反復腹瀉，排黃色稀水樣大便，4～6次/d，伴有輕度腹痛。確診為腸道GVHD，予甲強龍2mg/（kg.d）沖擊治療，聯合應用免疫球蛋白、粒細胞集落刺激因子（G-CSF）、促血小板生成素（TPO）等，同時輸注新鮮血小板、濃縮紅細胞，腸外營養、糾正水電解質酸堿平衡紊亂等對癥支持治療，繼續與免疫抑制劑應用。護理時每日觀察大便次數、形狀、顏色，并記錄排便量和腹痛情況，聽診腸鳴音，檢測大便常規和隱血、血電解質，準確記錄出入量。排便后做好肛周皮膚清潔，以1：2000洗必泰溶液清，然后洗涂抹潤滑油避免肛周皮膚破損。飲食給予清淡、無渣、易消化、高維生素、適量蛋白質的半流質飲食，勿使用生冷食物，避免腹瀉加重，我們為患者挑選了面條、雞湯、菜粥等主食，并配以新鮮蘋果、橙子、香蕉等水果，同時遵醫囑予30%脂肪乳、復方氨基酸等補充能量，經過4w治療癥狀緩解，逐漸好轉。

2.5感染性心內膜炎的護理 該患者反復高熱，心超：左心室異常回聲團塊，大小0.8×1.6cm，確診為感染性心內膜炎，予絕對臥床休息，持續床邊心電監護，記錄心率、血壓、呼吸的波形和數據，準確記錄出入量，控制輸液速度，常規液體滴速度調節在30gtt/min～40 gtt/min，防止短時間內輸入過多液體引發心力衰竭。給予低流量持續吸氧，突發心力衰竭時，調整氧流量6～8L/min，給予20%～30%酒精濕化，以降低肺泡表面張力，使血氧飽和度維持在95%以上[3]。患者臥床期間預防下肢血栓形成，鼓勵床上活動下肢，協助下肢肌肉按摩。密切觀察栓塞表現，當患者出現偏癱、失語、感覺障礙考慮腦栓塞，出現肢體劇痛，局部皮膚溫度下降，動脈搏動消失考慮外周動脈栓塞，出現腰疼、蛋白尿、血尿考慮腎栓塞，出現劇烈胸痛，呼吸困難，發紺考慮肺栓塞[4]。一旦出現栓塞，立即匯報醫師，積極配合搶救，遵醫囑予溶栓、抗凝等藥物。經過1個多月治療，患者體溫恢復正常，心功能明顯改善。

2.6壓瘡的護理 患者尾骶深Ⅱ度壓瘡，創面直徑3×4.5cm，表面破潰形成潰瘍，有滲液。給予患者臥氣墊床休息，定時更換體位，避免局部受壓，積極糾正患者貧血癥狀和低蛋白血癥，加強營養。每天觀察創面愈合情況并記錄，加強局部壓瘡換藥，先用無菌生理鹽水沖洗清創，再用紅外線治療儀照射創面15min，用棉棒取等量重組人表皮細胞生長因子和創愈寧軟膏混勻，然后均勻涂于創面上，厚度1.0～2.0mm，最后用2～3cm無菌紗布包扎覆蓋[5-7]。換藥1次/d，協助患者盡量側臥位，配合使用褥瘡氣圈，減少尾骶部受壓時間，1w后潰瘍面收斂好轉，2w后完全愈合。

3 討論

消化道癥狀是GVHD的主要表現之一，有時甚至是唯一的癥狀，輕者惡心、嘔吐、腹部陣發性隱痛，排黃色稀便，每天數次至數十次不等，伴有胃腸蠕動亢進或減弱，重者出現消化道黏膜糜爛、剝脫、出血[7]。護士必須了解GVHD的臨床特點，早期發現GVHD的跡象，觀察移植后患者皮膚有無皮疹、色素沉著、脫皮屑現象和胃腸道的反應，包括厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹部痙攣性疼痛、腹脹、麻痹性腸梗阻、腸道出血等癥狀[8]，每天記錄查體情況，予醫生交班，為醫生診斷GVHD提供可靠的依據。

感染性心內膜炎是由于致病微生物，如：細菌、真菌、立克次體等，經血流直接侵入心內膜、心瓣膜甚至重大動脈內膜所引起的感染性炎癥，臨床特點表現為發熱、心臟雜音、脾大、瘀點、周圍血管栓塞等。護士平時加強學習，積累臨床經驗，嚴密觀察病情，及時發現病情變化，以便于采取治療和護理措施。紅外線可穿入組織，主要是利用其熱作用，引起照射部位的溫度升高，血管擴張，血流加速，改善局部血液循環，提高組織細胞的營養代謝，促進機體代謝和局部滲出物的吸收，具有消炎鎮痛的作用[9]。

重組人表皮細胞生長因子（EFG）可刺激表皮細胞、成纖維細胞和血管內皮細胞等的分裂、增殖，加速創面愈合的作用。醫用硅酮凝膠膏，商品名創愈寧，是一種乳白色外用制劑，如膠狀，其中主要成分是硅凝膠配合微量冰片、適量基質等，具有一定的消炎止痛作用，亦可減輕水腫，加速創面愈合[10]。

參考文獻：

[1]陸道培，主編.白血病治療學[M].北京：科學出版社，1992：341-342.

[2]許貞書.造血干細胞移植患者相關心理社會因素的研究現狀[J].中國心理衛生雜志，2001，15（6）：427-428.

[3]周麗.臨床護理路徑應用于急性心理衰竭的護理效果觀察[J].當代護士（下旬刊），2012，8：53.

[4]尤黎明，主編.內科護理學[M].人民衛生出版社，2004：182-185.

[5]顏霞，徐曉東，侯悅，等.4例異基因造血干細胞移植患者急性移植物抗宿主病重癥皮膚損傷的護理[J].中華護理雜志，2006，41（1）：38-40.

[6]趙景華，羅旭松，岑瑛.重組人表皮生長因子對各種創面的治療作用[J].華西藥學雜志，2002，17（3）：187-188.

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[8]陸亞紅，李荷君，鄔春娥.1例雙份無關臍血干細胞移植治療慢性粒細胞性白血病患兒的護理[J].中華護理雜志，2008，43（9）：816-818.

[9]張曉霞，李華瓊，徐蓓蓓.重組人表皮生長因子凝膠聯合紅外線治療壓瘡的效果觀察[J].中華護理雜志，2009，44（10）：937-938.

[10]付小兵，王德文.現代創傷修復學[M].北京：人民軍醫出版社，1999：162-209.

編輯/哈濤