經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠指導(dǎo)臨床處理方式分析

摘要：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指妊娠孕囊、受精卵或者胚胎著床于上次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處。近年來剖宮產(chǎn)比率增高，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠比列也明顯增高。超聲能直觀檢測孕囊的位置、大小、血流來源及切口的形態(tài)與切口的正常的肌層厚度。臨床根據(jù)超聲表現(xiàn)來做出相應(yīng)的正確處理方式：藥物預(yù)處理+B超監(jiān)測+宮腔鏡下胚物組織清除術(shù)，腹腔鏡/開腹行子宮病灶切除+缺陷修補(bǔ)術(shù)。本文統(tǒng)計六年來我院陰道彩超發(fā)現(xiàn)的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠及相應(yīng)臨床治療的病例，得出結(jié)論經(jīng)陰道彩色多普勒超聲三項指標(biāo)診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠對臨床的治療有很積極的指導(dǎo)作用，明顯提高治療效果，減少風(fēng)險。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；陰道彩色多普勒超聲三項指標(biāo)

1資料與方法

1.1一般資料 收集病例為2007年1月～2012年10月常德市婦幼保健院經(jīng)陰道彩色多普勒超聲提示剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠67病例并在本院做相關(guān)治療患者。年齡為歲23～41歲。均有剖宮產(chǎn)史。

1.2臨床表現(xiàn) 均有停經(jīng)史，其中 53例陰道少量血流 ， 5例外院人流清宮后 陰道少量流血，9例無癥狀，均無明顯腹痛。

1.3臨床定義 指妊娠孕囊、受精卵或者胚胎著床于上次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處。屬異位妊娠的一種，它是剖宮產(chǎn)術(shù)后一種罕見而危險的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一 。隨妊娠進(jìn)展，有可能導(dǎo)致陰道大出血或子宮破裂而切除子宮，甚至危及患者生命 。病理基礎(chǔ)妊娠囊從疤痕處向肌層內(nèi)深入種植，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層，不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，因此在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂、出血。

1.4超聲表現(xiàn) 常規(guī)超聲掃查見子宮增大，宮腔內(nèi)宮頸管內(nèi)及雙附件區(qū)未見孕囊，于子宮前壁峽部近切口處見孕囊，或切口處混雜回聲區(qū)，孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺損。需明確的三項超聲指標(biāo)為1在宮腔下段見孕囊 仔細(xì)掃查孕囊與切口的關(guān)系、2切口肌層厚度與切口形態(tài)、3孕囊周邊血流與切口的關(guān)系：

1.4.1孕囊與切口的關(guān)系 主要查看孕囊周邊高回聲區(qū)與孕囊的距離，仔細(xì)測量孕囊邊緣至切口處距離1.0～1.5cm為可疑，如果孕囊位于切口處超聲圖像就較直觀。

1.4.2觀察仔細(xì)測量切口處漿膜層正常肌層厚度、肌層及漿膜層外的完整性、觀察子宮切口的形態(tài)是否飽滿、是否向外突出膨隆。

1.4.3孕囊周邊血流與切口的關(guān)系①孕囊位于子宮下段切口處、血流大部分來自子宮下段切口處。②孕囊位于宮腔下段，孕囊血流少部分來自切口處。然后測量RI。

臨床分型：Ⅰ型：瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的下段宮腔內(nèi)，可見胚胎及胎心搏動，絨毛下局部肌層薄，孕囊周圍局部肌層血流信號豐富。Ⅱ型：瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型。孕囊生長于子宮前壁下段瘢痕處肌層，孕囊附著處肌層缺如或者變薄，常常胚胎結(jié)構(gòu)模糊，孕囊周圍局部肌層血流信號豐富。Ⅲ型：包塊型或者類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型。主要表現(xiàn)為子宮前壁下段可見囊實性或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K，局部肌層缺如或變薄，與正常肌層界限不清，局部血流信號豐富，可探及高速低陰的血流頻譜。該類型可以是前兩種CSP清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠組織繼續(xù)生長后形成的，超聲圖像容易和滋養(yǎng)細(xì)胞疾病混淆而導(dǎo)致誤診。

2根據(jù)超聲診斷，結(jié)合臨床分型的相關(guān)治療方法

見表1。

3結(jié)果

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲三項指標(biāo)診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠對臨床的治療有很積極的指導(dǎo)作用，明顯提高治療效果，減少風(fēng)險。

4 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠為非常危險的一種妊娠類型，確診后需馬上終止妊娠。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲三項指標(biāo)診斷切口妊娠對臨床采取相應(yīng)最佳的治療方案有很強(qiáng)的支持作用， 臨床會依據(jù)這三項指標(biāo)選擇治療方案， 藥物治療保留子宮減少出血量，介入 清宮最佳時機(jī)、手術(shù)治療清除病灶、切除子宮控制出血挽救生命。

現(xiàn)在晚婚晚育越來越多，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，切口妊娠比列明顯提高。患者多在30歲左右，所以早期發(fā)現(xiàn)診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，并仔細(xì)觀察三項指標(biāo)。在部分剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠， 即孕囊部分位于切口，或孕囊下緣達(dá)切口，部分血流信號來自切口，切口形態(tài)無改變正常肌層厚度5mm左右。這部分切口妊娠患者可首先選擇藥物保守治療。孕囊位于切口，或血流信號大部分來自切口，切口形態(tài)無改變?yōu)橄蛲馀虺觯蛏耘虺觯锌谡＜雍穸?～5mm，可先選擇藥物保守治療觀察，如出現(xiàn)血流不盡，再選擇超聲導(dǎo)視下清宮。孕囊位于切口處，切口向外膨出，孕囊血流信號來自切口，切口處正常肌層小于3mm。或者患者出現(xiàn)經(jīng)過一次治療后流血，超聲見子宮下段切口處混雜回聲，未見正常肌層，切口形態(tài)改變向外膨隆，混雜回聲區(qū)內(nèi)血流信號不明顯。臨床首選手術(shù)治療腹腔鏡或開腹手術(shù)，減少出血挽救生命。超聲三項指標(biāo)可以提高藥物保守治療率。 保守治療以殺死胚胎組織、減少出血、保留子宮、保持生育能力 ，提高藥物保守治療率能提高生活質(zhì)量。

在保守治療中米非司酮、甲氨喋呤（MTX）、天花粉為首選藥物，而化療藥物不敏感。米非司酮可拮抗孕激素，使孕酮失去活性，蛻膜、絨毛壞死，結(jié)晶天花粉能殺傷胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞，尤其使合體滋養(yǎng)層細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，血液循環(huán)被阻斷，分泌的絨毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇等明顯下降，絨毛滋養(yǎng)層功能和形態(tài)改變，致使胎盤從肌層剝離。手術(shù)治療以清除病灶、控制出血為原則，常用在發(fā)生子宮破裂和發(fā)生難以控制的出血時，以開腹手術(shù)為主。

正確認(rèn)識剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，重在對本病的預(yù)防：應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)保健，降低剖宮產(chǎn)率，做好產(chǎn)后避孕措施，提高醫(yī)務(wù)人員對本病的認(rèn)識，減少誤診，對高危孕婦在妊娠早期進(jìn)行陰道超聲三項超聲指標(biāo)篩查， 明顯提高治療效果，減少大出血及子宮穿孔破裂的危險，減少風(fēng)險[1～3]。

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編輯/許言