習慣性髕骨脫位合并髕骨骨軟骨骨折的手術治療

摘要：目的 探討習慣性髕骨脫位合并髕骨骨軟骨骨折的手術治療方法。方法 自2000年7月～2004年12月對18例習慣性髕骨脫位合并髕骨骨軟骨骨折患者行手術治療。結果 本組18例按Insall標準評價療效，優良率89%，術后無髕骨再脫位和半脫位，無嚴重并發癥發生。結論 采用外側松解、內側緊縮和股內側肌止點外下移、髕韌帶外側半內移的綜合手術治療習慣性髕骨脫位，根據骨塊的大小及損傷的時間處理髕骨骨軟骨骨折，效果滿意。

關鍵詞：習慣性髕骨脫位；髕骨骨軟骨骨折；手術治療

習慣性髕骨脫位是由多種復雜病因所致的一種發育性畸形，在髕骨脫位過程中，由于股骨髁的剪切力，可造成髕骨的骨軟骨骨折。自2000年7月～2004年12月對18例習慣性髕骨脫位合并髕骨骨軟骨骨折患者行手術治療，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組18例（男3例，女15例），年齡6～22歲，平均124歲。單側脫位者13例，一側脫位另一側髕骨不穩者5例。病程1 h～8個月，平均34 d。一側脫位另一側髕骨不穩者，均僅行脫位側手術。

1.2方法 根據患者情況采用全麻或硬膜外麻醉。取膝前縱弧形切口，顯露股內側肌下段、髕骨內外側結構及髕韌帶止點。首先切開內側關節囊，探查膝關節，了解脫落的骨軟骨骨折塊情況，根據骨折塊的大小及損傷的時間予以處理。松解髕外側攣縮組織，特別注意對髂脛束的徹底松解，同時將股外側肌止點下部適當松解，保持關節囊滑膜層完整。切斷股內側肌止點，并向近側松解游離約4～6 cm，緊縮縫合內側關節囊及支持帶，將股內側肌止點拉向外下方覆蓋髕骨的表面，分別將此肌在髕骨內上緣和外下緣處行褥式縫合固定。將髕韌帶沿中線縱行劈開，外側半從脛骨結節止點處切下，在內側半下方穿過至脛骨結節內側，縫合固定于骨膜及鵝足下，如患者骨骺已閉，可將髕韌帶外側半脛骨結節止點鑿下，在內側半下方穿過至脛骨結節內側開骨槽固定。

1.3術后處理 術后采用石膏固定將下肢制動于屈膝15°位，術后2w開始鼓勵患者行主動股四頭肌收縮訓練，術后5～6w去除石膏開始行膝關節主動屈伸活動。禁止做膝關節被動屈伸活動。

2 結果

本組病例無失訪，隨訪時間8～28個月，平均119個月。按Insall標準評價療效，優13例，良3例，可1例，差1例，優良率889%。無刀口感染發生，2例出現髕上處皮下脂肪液化，經換藥后愈合。2例患者膝關節屈曲受限，不能達到90°。所有病例術后無髕骨再脫位和半脫位。

3 討論

習慣性髕骨脫位多為先天膝發育缺陷引起的繼發病損，一般無明顯的外傷史，由于所造成的膝關節疼痛、腫脹、不穩定、脫位感等癥狀多無特異性，且患膝伸直后脫位髕骨可自行復位，X線檢查少有陽性發現，臨床上常造成漏診。頻繁發生的髕骨習慣性脫位尚無有效的保守治療方法，也不可能自愈，病程越長，脫位引起的損害越嚴重，尤其是合并有骨軟骨骨折的患者，由于脫落的骨軟骨骨折塊形成關節內游離體，更應積極手術治療，年齡越小，手術效果越好。

習慣性髕骨脫位合并一系列的軟組織和骨性異常，因此，多數學者均主張采用手術方法治療。手術目的就是矯正脫位和防止脫位復發，防止髕股關節軟骨進一步損傷，盡早矯正伸膝裝置力線不正引起的惡性循環。關于手術方法，文獻報道多達百種，而且各種方法的療效差異很大，提示目前尚沒有一種單一的術式可取得明顯、突出的療效。本組18例均采用外側松解、內側緊縮和股內側肌止點外下移、髕韌帶外側半內移術，髕骨脫位存在的病理變化是選擇術式的基礎。外側松解是使髕骨穩定的基本條件，特別是對髂脛束與髕骨外緣相連的異常纖維條索必須予以切斷，如切斷此條索后，髕骨外側結構仍緊張，可縱行切開外側關節囊纖維層，并適當松解股外側肌止點下部，但必須保持關節囊滑膜層完整。在此基礎上，對髕旁內側支持帶和內側關節囊的緊縮可使髕骨回復到股骨髁滑車溝內，但此時僅為髕骨的靜態復位，由于存在著髕骨近遠端伸膝裝置的力線異常，髕股關節仍有動態不穩定存在。髕骨的動態穩定必須依賴力線正常及內外側肌力的平衡。將股內側肌止點向外下方移位覆蓋髕骨后固定，既可以糾正股四頭肌力線偏外，同時也加強內側關節囊，彌補了髕旁內側支持帶薄弱的不足，兼有靜態和動態穩定髕骨的作用。本組病例術前均有Q角大，經上述處理髕骨回復到股骨髁滑車溝內后，Q角會進一步增大，因此，必須糾正髕骨遠端伸膝裝置的力線異常，而且，將股內側肌止點外下移后，股內側肌收縮會造成髕骨有發生翻轉的傾向，將髕韌帶外側半止點在內側半下方移至脛骨結節內側固定后，既改善了髕骨遠端伸膝裝置的力線，減小了Q角，又可對抗股內側肌翻轉髕骨的不利應力，有利于髕股關節的穩定。

髕骨骨軟骨骨折比較少見，多發生于青少年的髕骨脫位過程中。發生機理為膝關節在屈曲過程中發生旋轉，伸膝裝置受到強大的扭轉暴力，髕骨發生脫位及再復位，致使髕骨關節面受到股骨外髁的剪切應力，引起關節軟骨面剝脫、骨軟骨骨折，骨折位置多見于髕骨中央嵴下部。髕骨的骨軟骨骨折不帶或僅帶少量骨質，X線檢查因投照角度、投照條件的偏差及髕骨、股骨髁的遮擋，無法顯示或顯示不佳，臨床上常造成漏診、誤診，從而形成關節內游離體，造成關節進一步的磨損、退變。作者體會對髕骨骨軟骨骨折做到早診斷，避免漏診，首先對于發生髕骨脫位的高危人群應高度重視。其次，對于外傷后的急性關節內積血，在排除了膝關節韌帶損傷后，應考慮膝關節骨軟骨骨折的可能。如常規X線檢查無陽性發現，可行MRI檢查或應用關節鏡檢查、診斷、治療。髕骨骨軟骨骨折一旦明確診斷，大部分須行手術治療。骨折塊的處理取決于骨塊的大小及損傷的時間。如骨折塊直徑小于5 mm，固定困難，可通過關節鏡或手術摘除。如骨折塊較大，應盡可能地復位、固定，恢復關節面平整。作者體會，對于直徑小于1 cm的骨軟骨骨折，采用無創縫合線或鋼絲經2個骨洞在髕骨前側懸吊固定，方法簡易，便于開展。對于直徑大于1 cm的骨軟骨骨折，骨塊復位后，與關節面垂直鉆3個骨洞，3個骨洞分布呈等邊三角形，打入3根合適長度的進口可吸收棒，尾端與關節面相平或稍低，固定可靠，對軟骨損傷小，不需二次手術，長期隨訪效果滿意。如骨折已超過傷后10 d，關節面缺損區被肉芽組織所充填，骨塊難以解剖復位，可手術摘除游離骨塊，修平骨缺損區，并進行軟骨下骨鉆孔，以促進纖維軟骨修復。

編輯/王敏