連續性腎臟替代治療在重癥甲型H1N1流感患者中的應用

摘要：目的 觀察連續性腎臟替代治療（CRRT）在重癥甲型H1N1流感患者中的應用的臨床療效。方法 對5例重癥甲型H1N1流感患者，1例患者只給予常規治療，其余4例患者，除給予常規治療外，同時進行CRRT治療，測定CRRT治療前后體溫、血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度、胸片等變化。結果 未行CRRT治療患者迅速死亡，其余4例患者在進行CRRT治療后，病情均一度有所好轉。最終5例患者，2例死亡，1例治愈。結論 CRRT是治療重癥感染患者的有效手段。

關鍵詞：連續性腎臟替代治療；急性腎損傷；重癥甲型H1N1流感

2009年5月11日四川省成都市確診我國內地首例輸入性甲型H1N1流感病例，之后國內多個省市陸續報告甲型H1N1流感病例， 我國香港、臺灣、廣州等地陸續報告甲型H1N1流感重癥病例[1]及死亡病例。經過全世界的努力，甲型H1N1感染流行趨勢已基本得到控制。但每年我國仍有甲型流感病例小范圍流行。對于甲型H1N1流感病例，已經積累了大量的經驗，然而對重癥患者的治療仍是我們關注的焦點。現通過對我院2014年1月15日～1月25日收治的5例重癥甲型H1N1流感病例治療效果的總結，分析CRRT在重癥甲流患者中的應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料 2014年1月15日～4月3日我院收治了5例重癥甲型H1N1患者，5例患者的臨床特征，見表1。

1.2影像學檢查 5例患者均行胸部CT檢查，見表2。

1.3治療 5例重癥甲型H1N1流感患者，均給予抗感染、抗病毒、激素、機械通氣治療，4例患者行CRRT治療，1例患者未行CRRT治療。采用CRRT機及配套的AV600、AV1000血濾器和管路（費森尤斯公司），血管通路采用頸內靜脈，股靜脈臨時導管或人工動靜脈內瘺，CVVH模式，治療時間 12～48 h。根據患者電解質或血氣分析情況調整置換液，血流量100～200 mL/min ， 置換液量2～4 L/h。根據患者出血風險采用低分子肝素抗凝或無肝素治療 。治療過程中密切觀察并記錄患者的生命體征 ，氧飽和度，中心靜脈壓，血氣分析結果等相關臨床指標，同時監測動脈壓，靜脈壓，跨膜壓 、濾器壓等各項透析參數，根據患者的血壓、中心靜脈壓及血氣分析水鈉潴留等情況調節超濾量及超濾速度 。

1.4方法 觀察CRRT治療前后體溫、血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度及實驗室指標等變化。CRRT治療前后臨床特征、及實驗室指標變化，見表3、表4。

2結果

5例重癥甲型H1N1流感患者，均出現了呼吸衰竭，感染中毒性休克，多臟器功能不全，1例患者只給予常規治療，其余4例患者，除給予常規治療外，同時進行CRRT治療，對比CRRT前后體溫、血管活性藥物劑量、腎功能、肝功能等指標變化，未行CRRT治療患者迅速死亡，行CRRT治療患者病情均一度有所好轉，表明CRRT治療對重癥甲型H1N1患者有效。

3討論

重癥甲型H1N1流感是我們治療的難點，患者一旦發展為重癥病例再進行救治就非常困難。如何改善重癥患者的預后，降低死亡率，是今后我們努力的方向。

腎臟替代治療（renal replacement therapy， RRT）是利用血液凈化技術清除溶質，以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護支持作用的治療方法[2]，臨床上一般將單次治療持續時間 <24 h的RRT稱為間斷性腎臟替代治療（intermittent renal replacement therapy， IRRT）；將治療持續時間 ≥24 h的RRT稱為連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）。

CRRT是連續，緩慢，等滲的清除水分和溶質，能不斷的調節液體的平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好的維持血流動力學的穩定性。與普通間斷透析相比，CRRT最大的特點是治療時血流動力學穩定。在急性腎功能衰竭的腎替代治療中，CRRT可保持穩定的平均動脈壓和有效腎灌注。嚴重神經創傷、神經外科手術及急性肝功能衰竭的患者，常常在發生腦水腫的同時伴發急性腎功能衰竭，此時若行普通血液透析治療，極易發生失衡綜合癥，加重腦水腫的程度；而CRRT可保持顱內壓的穩定，保證良好的腦血流灌注。CRRT可持續而平穩地控制氮質水平。除此之外，CRRT可有效而平穩地保持重癥患者水、電解質、酸堿的平衡。例如對于心肺轉流術后，急、慢性腎功能衰竭患者，CRRT可有效地消除組織水腫、增強心肌收縮力、減輕肺水腫。

近30年， RRT已用于全身過度炎癥反應（如嚴重創傷、重癥急性胰腺炎等）、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治。另外，對重癥患者并發的特殊情況，如嚴重電解質紊亂、過高熱等，RRT也能顯示良好療效。血液濾過可以清除過多的炎癥介質，因此已用于全身感染的治療[3-4]，但是支持這一觀點的多數文獻是非對照研究，需進一步RCT研究。高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，重度低鈉血癥發生38～48 h內接受CVVH治療，Glasgow評分和APACHEⅡ評分均獲得顯著改善。另外幾項報道顯示，發生高鈉血癥24～48 h后接受CRRT治療也可獲得顯著療效，且未發生并發癥[5]。Bellomo等專家提出，高流量血液濾過可以顯著改善感染性休克患者的血液動力學和提高生存率。

在合適的時機開始CRRT，能夠更好的發揮CRRT調節容量，糾正酸堿及電解質紊亂，改善氮質血癥等優勢[6]。現在越來越多的學者研究證實，對于急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）早期行CRRT治療可能可以更有效的改善預后。Carl等對130例AKI合并重癥感染的患者按照尿素氮是否大于8840 μmol/L行CRRT治療，結果表明早期行CRRT組比晚期治療組能夠明顯的降低患者的14 d、28 d、365 d死亡率。但在重癥患者中實施CRRT應慎重。Elseviers等研究發現，CRRT是重癥AKI患者病死率的獨立危險因素。因此對CRRT指征把握及首次開始時機尚無統一標準。2012年有學者對121例嚴重感染導致的AKI患者，按照急性腎功能衰竭的RIFLE診斷標準分為I、II、III期組，分別行CRRT治療，研究表明CRRT在RIFLE標準早期（AKI I、II期）可明顯改善患者預后，降低死亡率。所以，臨床上應重視CRRT時機的選擇。

參考文獻：

[1]診療方案 （ 2009 年第 3 版）.中華臨床感染病雜志中華人民共和國衛生部[J].甲型 H1N1 流感，2009，2（5）：257-259.

[2]Continuous Renal Replacement Therapies， International Conference. San Diego， California， November 8-10， 1995. Abstracts[J].Blood Purif.，1995，13（6）：385-402.

[3]Schortgen F， Vinsonneau C. Early isovolemic hemofiltration in oliguric patients with septic shock[J].Intensive Care Med，2006，32（7）：1097.

[4]陳立平，黃小萍，周巧玲.連續性靜脈-靜脈血液濾過治療急性高鈉血癥.中南大學學報. 2006，31（6）：934-942.

[5]邱曉華，邱海波.持續性腎臟替代治療時機、劑量計模式選擇[J].中國實用內科雜志，2012，32（2）：423-425

[6]盧年芳，鄭瑞強，林華，等.連續性腎臟替代治療嚴重感染合并急性腎損傷最佳時機的研究[J].中華醫院感染學雜，2012，22（14）：3055-3058.

編輯/肖慧