護理干預對感染性休克患者液體復蘇的影響

摘要：目的 探討護理干預對感染性休克患者液體復蘇的影響。方法 對照組采用傳統治療監測心率、血壓、尿量、神志、毛細血管充盈狀態、皮膚灌注等對患者進行循環與容量支持等常規治療。觀察組采用早期目標導向治療（EGDT），監測中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、平均動脈壓（MAP）、動脈血乳酸濃度、氧輸送（PaO2、SpO2）、尿量，指導選擇復蘇液體選擇治療。結果 觀察組平均每日補液量比對照組明顯增多，有顯著性差異（P<0.001）；而肺水腫發生率并不比對照組增高。觀察組休克持續時間明顯縮短，二次復蘇率明顯減少，多器官功能障礙綜合征（MODS）發生率及病死率顯著低于對照組（P<0.05）。結論 全面動態監測各生理指標變化，以保證目標導向順利完成，可逆轉器官功能衰竭進行性加重，降低患者的病死率及并發癥的發生。

關鍵詞：護理干預；感染性休克；目標導向

感染性休克是重癥監護病房的主要死亡原因，其病理生理特點為高心輸出量及低外周血管阻力并導致組織灌注不足。液體復蘇是感染性休克重要的循環支持手段，可有效改善血流動力學狀態，維持重要器官的血液灌注，防止多器官功能障礙的發生。EGDT強調可監測、可評估、可按步遵循的行為步驟，以糾正組織缺氧。臨床上護士是實施各項監測及控制輸液速率的關鍵環節，護理干預對于EGDT的實施顯得尤為重要。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年6月～2013年6月106例在我院ICU住院的感染性休克患者，均符合2001年制定的膿毒癥診斷標準[1]。隨機分為兩組，對照組104例，年齡（34.8±13.2）歲，男58例，女46例。觀察組108例，年齡（35.2±12.3）歲，男60例，女48例。兩組患者年齡、性別、急性生理和慢性健康狀況評分（A-PACHE）比較均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 在積極控制原發性感染和對感染灶進行徹底引流的基礎上，觀察組采用EGDT，并在鎖骨下或頸內靜脈放置雙腔抗感染導管，嚴密監測CVP、ScvO2； MAP，檢測動脈血乳酸濃度，同時監測PaO2、SpO2及尿量，以指導復蘇液體的選擇，液體復蘇的順序、速度及量，進行充分的液體復蘇治療，在6h內使患者達到65mmHg≤MAP<90mmHg；尿量>0.5mL/（kg·h）；CVP在8～12cmH2O；ScvO2≥0.70。對照組采用傳統治療方法及臨床監測指標，如心率、血壓、尿量、神志、毛細血管充盈狀態、皮膚灌注等對患者進行循環與容量支持等常規治療。

2護理

2.1 CVP的監測 觀察組根據CVP值調整液體復蘇量和速度，保持患者CVP8～12cmH2O，機械通氣和腹內壓增高患者為12～15cmH2O，若CVP>15～18cmH2O會增加肺水腫的危險。

2.2MAP的監測 觀察組患者均留置動脈導管，監測有創血壓。若充分液體復蘇后CVP達標，而MAP低于65mmHg，應用血管活性藥物使MAP升高。

2.3 ScvO2的監測 采用上腔中心靜脈導管測量。若液體復蘇后CVP達標，而ScvO2未達到0.70，需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到30%以上，或輸注多巴酚丁胺。

2.4 PaO2、SpO2的監測 在補液的同時監測PaO2和SpO2，根據PaO2和SpO2值指導補液，按一定速度補液后，在吸入相同氧濃度的條件下，若患者PaO2和SpO2升高，說明患者可耐受當前速度的血容量增幅。

2.5尿量的監測 若尿量﹤30mL/h，而CVP﹤5cmH2O，尿比重﹥1.020時，提示血容量不足；若尿量﹤30mL/h，CVP﹥15cmH2O，尿比重在1.010左右，提示心功能不全合并急性腎功能衰竭。

3結果

觀察組平均每日補液量比對照組明顯增多，有顯著性差異（P<0.001）；而肺水腫發生率并不比對照組增高。觀察組休克持續時間明顯縮短，二次復蘇率明顯減少，多器官功能障礙綜合征（MODS）發生率及病死率顯著低于對照組（P<0.05）。見表1。

注：*與對照組比較，*P<0.05

4討論

感染性休克又稱膿毒性休克，是指微生物及其毒素等產物所引起的膿毒癥伴休克，是誘發多器官功能衰竭的重要原因，其來勢兇猛，進展迅速，病死率高，給臨床救治帶來極大難度。因此早期識別、及時診斷、有效防治是提高其搶救成功率的關鍵所在。有效循環血量不足是感染性休克的突出矛盾，積極的液體復蘇是抗休克的基本手段[2]。EDGT強調快速擴容以增加心排血量和運氧能力，迅速恢復循環血容量，減少組織灌注不足的時間。相對于傳統補液方法，EDGT方案以在感染性休克發病6h內達到復蘇為目標，在感染性休克早期就能發現重癥患者，確定相應的定量監測指標，以便及早糾正血流動力學異常和全身性組織缺氧，防止發生更嚴重的炎性反應和急性心血管功能衰竭，降低患者病死率[3]。盡管感染性休克患者提倡早期目標性的容量復蘇，為維持循環相對穩定可能需要輸注較多的液體，但這并不意味著可以盲目補液，因感染患者血管通透性增加，如過多補液可能導致液體正平衡，加重組織的水腫、肺水腫，延長呼吸機使用時間，更不利于感染的控制。因此，其有效實施需要護理人員全面細致動態監測患者各項生理指標變化，以保證目標導向得以順利而規范地完成，從而可逆轉器官功能衰竭的出現或進行性加重，降低患者的病死率及并發癥的發生。

參考文獻：

[1] 卞扣干. 16 例感染性休克的監護分析[J]. 齊齊哈爾醫學院學報，2012，33（9）：1161-1162.

[2] 陸柳營，閆秋佚. 感染性休克的研究現狀及護理進展[J].全科護理，2012，10（1）：77-78.

[3] 李峰，孫華，韓旭東.不同液體對感染性休克早期液體[J].中國危重病急救醫學，2011，20（8）：427-475.

編輯/王海靜