就結腸癌防治研究的相關探討

摘要：結腸癌是就近年來在消化道癌發病率上升最快以及最顯著的一種惡性腫瘤。其臨床表現常較隱匿和缺乏特異性，誤診和漏診屢見不鮮。早期預防和早期診斷已成為臨床上首要解決的問題。隨著醫學科學的迅速發展，對結腸癌總體治療的觀念和方式也帶來了很大的改變。下面就這方面發展情況作一概述。

關鍵詞：結腸癌；研究；探討

1循證醫學（evidence-based medicine，EBM）[1]，

誕生于20世紀90年代，是被稱為\"里程碑\"的醫學進展，其核心思想是醫療決策應盡量以客觀的研究結果為依據。醫生開具處方，指定治療方案或醫療指南，政府機構作出醫療決策等，都應根據現有的、最好的研究結果進行。但根據循證醫學所制定的新的診斷治療方案不一定是最廉價的，當一個大規模臨床實驗研究的結果公布后，這一結果就被添加到\"標準的策略\"中去，相對以前患者可能要花費更多的錢。故應用循證醫學要求的同時，也要考慮到費用效益問題，既提高醫療質量有適當削減費用的途徑，使有限的醫療資源發揮更大的社會效益和經濟效益。

2結腸癌的防治

結腸癌以北美、西歐、澳大利亞和北歐的部分地區為高發地區，我國在世界上屬于低發區，但個別地區如浙江省加善縣年齡標準化后的年死亡率已與世界高發地區相似。隨著我國人口老齡化和生活方式西化，山東、上海、廣東、浙江、湖北等地區大腸癌的發病率有不同程度的上升；同時青年人大腸癌所占比例比歐美國家高10倍，占國內同期各年齡組大腸癌的10%～23%，發病高峰年齡比歐美提前10～15歲。

國外內鏡篩選法早期結腸癌檢出率為21%，國內內鏡篩查早期結腸癌檢出15.2%～16.6%，因此建議對60歲以上人群進行一次全結腸鏡普查。同時Fontagnier EM等[2]對157例平均年齡83歲糞便潛血陽性或非急性胃腸道出血的患者進行結腸鏡檢查，認為79歲以上老人結腸鏡檢查安全、易耐受，結腸鏡檢查的陽性發現率高。故最近的結腸癌監測指南建議：建議對50歲開始查糞便隱血試驗，隱血試驗陽性者行全結腸評估（鋇餐或內鏡檢查），最好是結腸鏡檢查而不支持僅對出現癥狀的部位做內鏡檢查。既往有大腸癌病史者，術后第1年1次全結腸鏡檢查，若正常，則3年后再查，再次正常，則每5年進行1次結腸鏡檢查。糞便隱血試驗無法區分上、下消化道出血，國內有學者設計了\"序貫糞便隱血篩檢方案\"，首先以化學法糞便隱血進行篩檢，若為陽性，以免疫法作二次篩檢，再陽性，結腸鏡檢查，使費用進一步減低。同時鑒于80%老年人大腸癌集中在低位結腸和直腸，建議對40歲以上人群每年進行一次肛診。

然而實際工作中，我國許多人口并不能按結腸癌篩檢指南進行監測，此時對結腸癌危險因素的發現有助于及時發現結腸癌患者。汪祥輝等[3]在1997年對嘉善縣進行結腸癌病例對照研究，結果發現與結腸癌發病有關的主要危險因素有下消化道疾病史、一級親屬結腸癌病史、心理情緒不佳、飲酒和職員職業。保護因素有10年前蔬菜月均消耗量高、使用冰箱和10年前人均月收入低。由此可指導在人群中篩選危險人群，加強危險人群的監測，指導高危人群預防結腸癌的發生有重要意義。

\"腺瘤-癌\"的序貫過程已為全世界廣泛接受，及時發現結腸腺瘤并切除可打斷\"腺瘤-癌\"的序貫過程，可有效降低大腸癌的發生率。而結腸鏡對直徑<0.5cm的息肉漏診率可達25%，對直徑>1cm息肉的漏診率為10%，所以大多數胃腸病學者不主張將結腸鏡檢查作為結腸息肉的篩檢手段。為及時發現結腸息肉，Henry SK等[4]調查了40～60歲，初次結腸鏡檢查未發現結腸息肉的72868名男性和81356結腸鏡隨訪及問卷調查。通過10年的調查，發現有10.3%的男性和6.3%的女性在10年間出現了第一個結腸息肉腸息肉，并發現息肉的出現與近期吸煙、吸煙史、飲酒（2瓶/d）、體重指數（28kg＼m2）、膽囊病、膽囊結石和膽囊手術病史正相關，與大運動量負相關，與女性使用阿司匹林負相關。膽囊異常者中，息肉危險性與吸煙、體重指數的相關性減弱。美國每年有50萬結腸鏡或乙狀結腸鏡檢查用于監測和摘除息肉。有結直腸癌家族史和炎性腸病的患者需反復結腸息肉監測，而調查其他危險因素對一般人群的影響，對確定一般人群中需要監測的人有幫助。我國也應進行相關的研究以確定中青年結腸息肉的危險因素，以便進行有效的監測，減少中青年結腸癌的發生率。

腺瘤切除后也可復發，Lev R等[5]對252例腺瘤性息肉內鏡下切除術后患者隨訪6年，結腸鏡檢查發現59%的病例有新的腺瘤性息肉出現，新的腺瘤性息肉發生的危險因素包括結直腸癌家族史和自身右側結腸腺瘤性息肉病史。Fossi S等[6]對結腸癌非癥狀性直系親屬進行結腸鏡檢查，得出相似的結論。

我國胃腸病學者研究發現，腺瘤切除術后復發的可能性在長期隨診時為30%～60%，第1年復發的危險性是同齡人的16倍，4～6年后與一般人群相似。因此最近的結腸癌預防指南建議：①發現腺瘤后結腸鏡全面檢查1次，排除多發可能，術后1年檢查1次，若陰性則3年檢查1次，連續2次陰性則結束隨診；②高危人群則術后6個月1次，連續2次陰性則1年1次，連續2年陰性則3年1次，連續2次陰性可結束隨診。結腸癌高危人群：有直徑大于2cm的腺瘤、絨毛狀腺瘤、多發腺瘤、不典型增生嚴重的腺瘤。

結腸癌預防的臨床指南同時建議切除的腺瘤最好做連續切片即全瘤活檢以發現微小癌灶和確定癌的浸潤范圍與深度。但病理組織學檢查較昂貴，同時當患者有多個結腸息肉存在時，切除息肉全部取出增加結腸鏡檢查的次數和時間，增加了患者的痛苦。Kulling D等[7]人對532人進行了963次結腸鏡檢查，共發現了1938枚息肉，結果提示：≥60歲、貧血、息肉直徑>10mm和左側息肉為進展期腺瘤（含絨毛狀成分和不典型增生嚴重的腺瘤）危險性大，這些指標的逐步加入顯示出對進展期腺瘤的最大聯合預測值近75%，符合這些指標的息肉需要進行病理學檢查以確定是否癌變等。非特異性息肉最高預測值見于年輕人+小的息肉（直徑≤5mm）+右側結腸息肉，符合這些條件的息肉不需進行昂貴的組織病理檢查。息肉的大小是息肉病理組織學最重要的獨立預測因子。上述這些相關指標也提示包含不同組織學類型的息肉需要個體化監測計劃，無進展期腺瘤的患者近5～10年不需要進行一系列結腸鏡監測。

3結論

隨著我國市場經濟的發展和攻療法保障體系的改革，如何制定最佳診療規范十分重要。在消化內科甚至醫學科學的每一個方面都要遵循循證醫學的原則，使有效的醫學資源獲得最好的應用。

參考文獻：

[1]許瑞英.循證醫學與醫學實踐[J].山東醫科大學學報（社會科學版），2000，1：8-10.

[2]Fontagnier EM，Manegold BC.Colonoscopy in patients over 80 years of age.Indications，methods and results[J].Dtsch Med woche nschr，2000，125：1319-1322.

[3]汪祥輝，雷通海，馬新源，等.結腸癌危險因素的病例對照研究[J].癌癥，2001，20：977-980

[4]Henry SK，Lilith MT，Michael JT，et al.Risk factors for self-re-ported colon polyps[J].J Gen Intern Med，1998，1 3：303-310.

[5]Lev R，Healey J.colon polyp registries and colorectal cancer control[J].Cancer Detect Prev，1999，23：474-478.

[6]Fossi S，Bazzoli F，Ricciardiello L，et al.Incidence and recurrence rates of colorectal adenomas in first-degree asymptomatic relatives of patients with colon cancer[J].Am J Gastroenterol，96：1601-1604

[7]K Lling D，Chrst AD，karaaslan N，et al.Is histological investi gation of polyps always necessary[J].Endo scopy，2002，33：428-432.

編輯/許言