1例嬰兒心臟死亡供腎腎移植術后移植腎破裂的急救與護理

隨著我國器官移植來源日趨緊張，推廣心臟死亡捐獻（DCD）是大勢所趨[1-2]。嬰兒心臟死亡器官捐獻作為DCD的一種，對于擴大器官移植來源，緩解目前世界范圍內移植器官極度匱乏有著積極的意義。移植腎破裂出血是腎移植后嚴重的并發癥，若不及時救治，將危及患者的生命。我院2013年2月29日成功搶救1例嬰兒心臟死亡供腎腎移植術，術后第8d移植腎破裂的患者。

1 病例介紹

患者，女性，27歲，因患尿毒癥于2013年2月23日采用1例1歲5月齡男嬰（DCD）的右腎，供腎大小約8.5cm×5.5cm×4cm，行同種異體腎移植術，供腎動、靜脈均為單支，分別與右髂外動脈、靜脈端側吻合。手術順利，返回腎移植監護病房。術前誘導用藥為重組抗CD25人源化單克隆抗體（健尼哌），術后常規抗生素補液治療，并服用嗎替麥考酚酯（1000mg/d）+潑尼松（20mg/d）+他克莫司（FK506）2mg/d；術后1～3d給予甲潑尼龍500mg/d，術后4d給予抗人T細胞免疫球蛋白（ALG）250mg/d，抗排斥治療，前7d尿量500～1500ml，術后7d血清肌酐由948umol/L降至188umol/L，第8d尿量僅為50ml，血清肌酐為218umol/L，當晚于大便后出現移植腎區脹痛，切口敷料滲血，切口引流液驟然增多，一次性引出約800ml，血壓下降，最低達51/32mmHg，考慮為移植腎破裂，迅速局部壓迫止血、抗休克處理，靜脈推注腎上腺素，迅速補充血容量，但是血壓仍難維持；引流液持續增多，考慮為活動性出血，立即急診手術探查移植腎，見移植腎髂外動脈吻合口破裂大出血，經髂內動脈自體移植修補缺損并繼續激素沖擊治療后移植腎恢復，第51d康復出院。

2 急救護理

2.1急救管理

2.1.1及時發現病情變化，立即報告醫生，快速確診，本例患者在血壓下降的同時，護士觀察到脈壓縮小，引流液突然增多，出現了缺血性休克的臨床表現，立即報告醫生，第一時間給予正確處理。醫生第一時間做出移植腎探查的決定，立即通知手術室、麻醉科，請心內科、神經內科醫生會診，積極輸血、擴容等搶救缺血性休克。

2.1.2分工明確，確保搶救工作忙而不亂，為搶救成功贏得時間當發現患者病情突然發生變化時，主責護士全面協調，立即明確分配工作，有2名護師參與搶救，一名護師床旁給藥，一名護師立即準備用物。其他護士一定要保證其他患者的安全和治療工作的進行，立即上報科主任及護士長，負責組織和指揮，服從分配。

2.1.3嚴格查對制度為保證醫療安全，在搶救患者過程中，正確執行醫囑，每次醫生下達的口頭醫囑護士執行前都會大聲復述一遍，與醫生再次核對，確認無誤后在執行，以確保用藥安全。患者大量失血，需要輸注血制品，在血制品的核對中，我們嚴格執行輸血查對制度，做到“三查，八對”，確保萬無一失。

2.2移植腎探查術后護理

2.2.1生命體征的觀察與護理患者返回病房后神志清醒，各種反射恢復，持續呼吸機輔助呼吸通暢，持續心電監測，并且頭偏向一側。動態觀察呼吸、心率，血壓，血氧飽和度，給予特級護理、持續吸氧和床邊心電監測，密切觀察患者生命體征及面色、使用呼吸機期間定時給予吸痰，若患者出現嘔吐，應將患者頭偏向一側，防止嘔吐物吸入肺內，造成吸入性肺炎或窒息。

2.2.2管道護理保持尿管、吸氧管、切口引流管及PICC置管固定通暢，妥善固定各管道，防止折疊、扭曲、脫出，保持管道通暢，并做好各種管道的標識，觀察引流液的性質、顏色及量[3]。認真做好引流管預警識別，預警標識可提高護士的視覺識別，有效縮短護理時間[4]，如出現切口引流管每小時出現大于150ml的鮮紅的引流液，應及時匯報醫生，警惕大出血、防止低血容量性休克的發生。保持切口敷料清潔干燥，切口引流管每日更換，嚴格執行無菌操作。并注意觀察并記錄尿色、尿量，每日尿管護理。保持PICC置管的通暢，保證治療用藥及營養物質輸入，按PICC管護理常規進行護理。

2.2.3心理護理由于本患者剛做完嬰兒供腎移植手術7d，本身已經花一大筆經濟費用，再加上術后移植腎破裂二次手術繼續花費，以及對嬰兒供腎移植不了解，擔心嬰兒腎修補術后恢復情況，使得患者存在不同程度的焦慮和恐懼，擔憂移植腎功能喪失。針對患者緊張、焦慮情緒，因情施護，我們給予耐心細致的解釋，使患者此次手術有了充分的了解，并可向患者列舉以前的成功病例，鼓勵患者表達出所擔心的問題，減輕患者心理壓力，使患者解除緊張、焦慮、悲觀的情緒，堅定治療信心，配合治療。

2.2.4基礎護理保持病人皮膚清潔、干燥及床單位平整，每日進行室內通風，紫外線消毒，減少致病菌的浸入。給予患者使用氣墊床，術后需絕對臥床時，給予按摩受壓部位，骶尾部及骨隆突出使用壓瘡貼預防壓瘡發生。留置尿管是導致尿路感染最主要的危險因素[5]，留置尿管期間，注意保持會陰清潔，尿管護理2次/d。做好口腔護理，由于患者尿量的減少，限制了入量，導致該患者口唇干裂，我們給予石蠟油涂擦口唇，及時清除口腔內分泌物，做好口腔護理，2次/d。

2.2.5并發癥觀察密切觀察患者有無術后早期心功能不全、電解質紊亂、術后出血、肺部感染等，及時發現，及時處理。

3 小結

嬰兒心臟死亡供腎作為心臟死亡供腎的一種，對于其術后發生并發癥的護理經驗也相對較少，嬰兒心臟死亡供腎術后移植腎破裂非常罕見，并發癥多，而且死亡率高，因此搶救要爭分奪秒，才能贏得搶救時機。同時，加強患者術后監護及并發癥的觀察，可促進患者早日康復。

參考文獻：

[1]周景師，竇科峰.中國器官移植的困惑與希望[J].器官移植，2011，2（5）：241-243.

[2]尹志科，嚴謹.心臟死亡器官捐獻的困境及對策[J].醫學與哲學：人文社會醫學版，2012，33（1）：28-29，32.

[3]程芳.1例張力性氣胸伴重度縱膈、全身廣泛氣腫患兒的搶救與護理[J].當代護士（專科版），2012，11：168-170.

[4]張敏，蔣萍，聶雷霞.預警標識在腹部創傷術后病人腹腔引流管道中的應用[J].護理實踐與研究，2011，8（24）：22-23.

[5]Rigby D.Urinary.trait infections：The hidden cause[J].Community Nurse，1998，4（5）：30.

編輯/王敏