高血壓腦出血治療研究現狀

摘要：目前我國已經進入老齡社會，由于各種原因導致高血壓的發病率正有逐年升高并且有年輕化的趨勢。隨之腦血管類疾病的發病率亦呈現逐年增高的趨勢，腦出血作為高血壓最嚴重的并發癥之一，其發病率高、死亡率高和致殘率高，已在臨床上受到廣泛的重視，針對其研究也變化很大，其規范化治療始終是神經科醫師探討的熱點之一，至今尚無統一的指南可以借鑒參考。每種治療方案及手段均有一定局限性，高血壓腦出血的治療進展很快，其中外科較內科更有優勢，縱觀高血壓腦出血治療多年的進展，主要為手術方式的改進，本文對近來來高血壓腦出血的內、外科治療研究做以下綜述。

關鍵詞：高血壓腦出血；外科治療； 微創

腦出血（Intracerebral Hemorrhage ，ICH）是腦實質內血管的急性、自發性出血，分為原發性和繼發性兩種，死亡率可高達35%～40%，約占所有腦血管疾病的22%～25%，其致殘率和致死率也占全部腦血管疾病的首位，中國國內ICH 的發病率約占腦卒中的18%～54%，明顯高于國外的7.5%～18.6%，其中高血壓腦出血（HICH）是腦出血最常見的類型。高血壓腦出血的內外科治療進展很快，其中外科較內科更有優勢：內科治療包括降顱壓、減輕腦水腫等各種并發癥，還有鈣離子拮抗劑與胰島素的運用等；外科治療是通過手術的方式清除顱內血腫；后期采用中西醫結合康復治療。

1普通內科治療

對高血壓腦出血患者的保守治療首先是通暢氣道、呼吸和循環的維護，穩定生命體征，繼而評估意識水平，卒中單元和神經重癥監護病房能夠更好地改善患者的預后，對于呼吸障礙的昏迷患者必須進行插管和機械通氣，其它還包括控制顱壓升高、降低血壓、控制體溫、預防應激性潰瘍、預防癲癇，防止肺感染等。從上世紀90年代\"卒中單元\"的概念提出以來，因其確切的臨床療效受到臨床廣泛的認可，并被神經科醫生不斷的推廣[1]。

2 ICH急性期的血壓控制

腦出血患者的死亡率在24 h內會隨著血壓升高而進一步增加。腦出血后防止繼續出血的一個重要治療措施是降低血壓。但與此同時，降低血壓可導致腦組織低灌注性損傷。因此在腦出血急性期采用何種方法降壓仍值得研究。脫水劑可降低血壓，如果血壓下降不明顯則說明血壓升高與高顱壓無關， 再根據情況來選擇合適的降壓藥， 舒張壓降低至100 mmHg水平較為合理。研究表明，對起病初期急劇升高的血壓進行干預與調控可以降低血腫的擴大[2]。

3腦出血超早期止血治療

目前關于腦出血超早期止血治療使用止血劑如血凝酶等可以控制血腫的擴大[3]。初步的試驗研究證實，止血芳酸和氨基乙酸治療早期止血的臨床效果較差，但其抗纖溶的作用卻起到了穩定血凝塊的作用。抑肽酶通過抑制激肽釋放酶來減少患者的術中失血。重組活化Ⅶ因子（rFⅦa）只作用于局部出血部位，但不激活全身性凝血過程，且半衰期較短，故可能成為腦出血早期治療的一個理想藥物[4]。

4腦水腫的控制

腦出血后發生的腦水腫會使病情進一步惡化，預后較差。急性期腦水腫是HICH 的主要死亡原因。甘露醇及甘油果糖是降低顱內壓（ICP） 的常用藥物，使用劑量為0.2～0.5 g/Kg/次，使用時間不宜>5 d。

5亞低溫治療

亞低溫治療能降低了腦組織的新陳代謝率，保障了腦組織的血流灌注；降低對腦神經的毒副作用；減少鈣離子的內流，促進再生基因的形成；恢復腦神經之間的細胞信號傳導，抑制內源性有害因子的釋放。但可導致患者免疫力下降，并可造成顱內繼發感染，故該治療措施的實施方案仍待商榷[5]。

6外科治療

高血壓腦出血是神經外科最常見的急癥，血腫的大小及周圍水腫的形成與發展可能會對ICH患者的預后產生不良影響。手術除能清血腫、降顱壓以外，還可避免腦內的神經元長時間受壓而發生不可逆的損傷，造成更嚴重的傷害。有研究報道，在發病后7 h內進行手術[6]，通過手術將腦脊液外引流，降低顱內壓，增加腦部血液灌注，改善基礎代謝率。但對于部分出血量大，出血部位較特殊，一般情況較差的患者，術中的出血難以估計，故應等待合適的時機再行手術治療。目前常用的有大骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗開顱微創血腫清除術、CT 立體定向穿刺引流術、神經內鏡輔助血腫清除術、神經導航輔助微創手術和內鏡技術六種。①大骨瓣開顱血腫清除術是一種傳統常規的術式，能夠較徹底的清除顱內血腫，徹底止血，充分減壓，缺點是對腦組織損傷大。②小骨窗開顱微創顱內血腫清除術創傷小，能迅速清除顱內血腫，減少二次出血對腦組織再次損傷，術后腦水腫輕、恢復快。但不能對腦組織腫脹區域進行明顯減壓。多用于：皮層下、基底節殼核、基底節混合型血腫和小腦血腫。對于血腫清除有困難的情況，局部加用抗凝藥物可提升手術的效果[7-10]。③CT立體定向穿刺引流術適用于腦部各部位出血，特別是深部出血和中小血腫，但不適用于出血量大的患者。④神經內鏡輔助血腫清除術可避免開顱手術時對腦組織的牽拉損傷，顯露良好，保護入路周圍正常腦組織及血腫清除后的神經功能。該術式的缺點是對血腫較大的情況處理不利，而且對操作醫師技術水平要求較高，難以普及。⑤神經導航輔助微創手術目前已被廣泛應用。神經導航為無框架式導航，將不可視靶點變為可視靶點，對血腫定位準確，可準確鎖定手術部位及靶灶的三維空間位置，術野暴露清楚，可減少對周圍組織的損傷，具有手術時間短、恢復快的優點，死亡率較低，預后也較好，不足是術中有漂移效應[11]。⑥隨著內鏡技術的發展，神經內鏡在神經外科的應用日漸增多，因其能有效避免開顱手術時對腦組織牽拉損傷，且對正常與非正常腦組織及血腫的分辨率高，止血效果良好，術后并發癥可能性下降，患者的預后也較好。

7結論

高血壓腦出血規范化治療始終是神經科專家探討的熱點之一，每種治療手段及方案均有一定局限性，縱觀高血壓腦出血治療多年的進展，主要為手術方式的改進，使手術對腦組織的創傷減少，將來的進展可能會在神經內鏡及機器人輔助手術方面，微創手術治療將成為治療高血壓腦出血的主要方法之一。但高血壓腦出血仍因為其高發病率、高病死率、高致殘率成為威脅人類健康的殺手，根本原因主要是對高血壓腦出血引起的原發及繼發神經損傷無法修復。高血壓腦出血的繼發性腦損傷是一個由自由基、炎癥反應、細胞凋亡等多因素參與的復雜病理過程。其治療也相對復雜，而目前神經生物醫學是國內外研究的熱門領域，隨著神經生物醫學的不斷進展，高血壓腦出血的治療將獲得新的進步。

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編輯/肖慧