不寐從風論治的病機探討

摘要：目的 探討不寐從風論治的病機。方法 通過閱讀古籍并結合臨床問診實踐，分析風邪在不寐病機中的作用。以實例為佐證探討從風論治不寐。結果 不寐病發病過程中風邪發揮重要作用。結論 不寐當從風論治，應重視風邪為患在不寐病發病過程中的作用，加用熄風藥安神可明顯改善療效，臨床上應給予足夠的認識。

關鍵詞：不寐；病機；風邪

不寐也稱失眠或者不得眠等，主要癥狀表現為不容易入眠，不能正常入睡，淺短易醒睡眠不深，出現經常性的睡眠次數減少及時間減短等，病情嚴重者甚至徹夜不眠等，不寐癥患者因不能很好的消除疲勞嚴重影響正常工作、學習和日常生活等。引發不寐的因素有多種，如過度勞累，情志失常，脾胃不和及慢性消化不良等均會引發不寐，另外，不寐也是多種疾病的并發癥。目前，不寐癥的發病率呈現居高不下的趨勢，并且年輕人發病人數呈現顯著升高的趨勢。筆者結合前人經驗及自身的工作實踐發現：在對不寐癥患者進行診斷治療時應在遵循審證求因和辨證論治的前提下，重視不寐病發病過程中風邪為患的作用，加用熄風藥安神可明顯改善療效，下面對診治中的體會做以下總結。

1風邪致不寐的理論依據

\"寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐\"，出自《景岳全書·不寐》，指出心神不安導致不寐。其病理變化主要是陽盛陰衰、陰陽失交。\"陽氣自動而之靜則寐，陰氣自靜而之動則寤。不寐者，病在陽不交陰也\" 出自《類證治裁·不寐》。究其原因：一為營血不足，陰虛不受陽納，責之于陰虧；一為邪氣擾亂，陽盛不得入于陰，責之于陽盛[1]。風邪，也就是所謂的內生五邪之風，它主要是由體內陽氣運行及流動發生變化后產生。如古書中記載的\"內風皆身中陽氣之變動。\"（出自《臨證指南醫案·中風》）及\"內風本皆陽氣之化\"（出自《柳選四家醫案·評選靜香樓醫案》）等。風之為病，它的主要特征在《內經》表述為\"風勝則動\" 、\"善行數變\"等，從\"動\" 、\"行\"及\"變\"足以看出風的根本性質為\"動而不居\"。這些特性表現在人體主要為陽氣的\"行\"與\"動\"過極。寤寐雖為人身陰陽消長變化的表現，但其基本特征乃是心神之動與靜的變化。不寐之為病，其表現雖有常證與變證之不同，但究其病狀，比如不寐患者，輕者主要癥狀為睡眠較淺，入眠困難或醒后難以再次入眠等，重癥患者則表現為徹夜不眠等，不寐的這些典型癥狀無不與風邪為病的動靜變化表現的極其相似。風為陽邪，其性具有向上向外，升發開泄的特性。所謂\"傷于風者，上先受之\"。 又風為六氣之首，流動于四時，往往兼挾他邪為害，常挾痰挾火，上擾清竅，導致心神不寧，睡眠欠安。

就證治分類上不寐一證雖虛實之分，虛證多為心脾兩虛、心膽氣虛、陰虛火旺；實證則有肝郁化火、痰熱內擾、胃氣不和。但筆者認為，雖證有多類，治有眾方， 但揣摩精義要旨，不寐當從風論治，臨床應給予足夠的認識。以下從不同證型了解其化風的病機。

2不寐辯證從風論治的病機

2.1肝郁化火 \"肝氣、肝風、肝火，三者同出異名。\"（出自《王旭高醫書六種·治肝三十法》）充分指出肝氣、肝風和肝火均為肝的病機，而深究其根源還是肝之氣血陰陽失調，關鍵則在于肝氣疏泄失常。在不寐病機中，肝風內動發揮重要作用[2]。肝風是一種病理狀態，主要由體內陽氣亢逆變動形成，其機理相對復雜，但主要在于肝木郁悖、肝木失其常性，從中變火，攻沖激烈，升之不熄為風陽。故肝氣郁結、肝火熾盛易致風陽亢逆。諸如醫術中記載\"蓋肝屬木，中藏相火，木盛火熾，即能生風也。\"（出自《醫學衷中參西錄》）；\"木郁則化火，火郁則生風\"（出自《吳中珍本醫籍四種·柳寶詒醫論醫案》）。

2.2陰虛火旺證 陰虛火旺影響睡眠質量[3]。《臨證指南醫案》之說：因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起\"。 而陽有余即為火，引起陰虛陽亢的原因，①由于肝熱上升，耗傷陰血；②由于陰血虛而陽不能制而化火。若陰血虛不能制陽，肝陽化風化火上擾心神，必將影響神室的安寧則產生睡眠障礙。

2.3心脾兩虛 臟腑氣血虛損引發心脾兩虛，影響睡眠[4]。人們思慮過度或所思不遂，內傷心脾，心傷則暗耗陰血，陰虧陽浮，化而成風，肝風中虛證表征之一在于土虛木橫，發病關鍵在于脾土虛弱，進而引發不可以生血化氣以榮肝，并且對肝木之克制的耐受也減弱，土虛相生，內風動躍\"， \"土衰則木橫，木橫則土益衰\"（出自《柳選四家醫案·評選環溪草堂醫案》）均是心脾兩虛化風擾神的機理。

2.4 痰熱動風 痰熱動風指里熱熾盛，化火灼津而為痰，痰火生風，引起肝風內動。河北醫家張德英認為：痰由土邪引發，是為土家之實。造化之機既不可無生，更不可無制。遵循五行相制學說，有以下理論：制斯土實，責則在于肝膽；制痰者，木也，若痰邪壅盛于中，每易引發肝木之制[5-6]。引發肝風在于肝因痰激，痰引肝急，亢而向上。

2.5胃氣不和 在《素問·逆調論篇》中就有記載：\"胃不和則臥不安\"。 胃氣不和的原因可能在于日常生活中飲食不節，消化不良及宿食停滯和腸胃受損等引發痰熱壅遏于中，痰熱上擾后所致。胃氣不和， 升降失常， 陽氣浮越于外而化風上擾清竅，不得安寐。

2.6心膽氣虛 出現此證人群多為素虛體弱之婦人，善驚易恐，暴受驚駭，情緒不穩，終日惕惕，情志抑郁，漸至心虛膽怯引發不寐。諸病源候論曰：\"凡驚悸者，由體虛心氣不足，心之府為風邪所乘，或恐懼憂迫，令心氣虛，亦受風邪[7]。\"

3治法

在診治過程中，要以審證求因為依據，同時緊抓病機，此為關鍵。根據患者具體情況，以辨證論治為前提，瑾記風邪為患貫穿不寐發病的全過程，既要重視原發病的治療，又要重視風邪為患在不寐中的治療。肝郁化火者清熱熄風，痰熱內擾者清化痰熱熄風，陰虛火旺育陰降火熄風，血虛者宜養血熄風[8]。心脾兩虛補益心脾祛風，心膽氣虛益氣鎮驚祛風，胃氣不和。

常用的風藥如下：活血祛風（雞血藤、延胡索、丹參、三七等）；斂肝熄風（白芍、木瓜、酸棗仁、烏梅等）；平肝熄風（牛黃、鉤藤、珍珠母、石決明、朱砂、龍骨、磁石、羚羊角、天麻等）；養血滋陰祛風（生地、阿膠、白芍、天麥冬、當歸、龜版等）；補腎祛風（牛膝、續斷、桑寄生、杜仲、山茱萸等）。對于病程較久及遷延難愈者，往往虛實挾雜，風邪入絡，常佐以滌痰搜絡祛風之品，如白芥子、全蝎、枳實、地龍、蜈蚣、石菖蒲、膽南星等。

4病案舉例

張某，女，60歲，2012年5月就診，失眠年余，用西藥無效，伴有頭痛頭昏、耳鳴、心煩、腰膝酸軟，納可，二便正常，舌質紅，苔薄，脈弦細，診為陰虛火旺，虛風上擾。治以補益肝腎，滋陰清熱熄風。擬方如下：生地、刺蒺藜、川芎、天冬、鉤藤、白僵蠶各20 g，珍珠母、枸杞、菊花、酸棗仁、磁石、龍骨、牡蠣各30 g，炙甘草5 g，7劑水煎服1劑/d早晚分服。服7劑后睡眠明顯改善，后繼服天王補心丹收功，隨訪失眠未再發作。其中生地、天冬、枸杞滋陰熄風，鉤藤、菊花、刺蒺藜、白僵蠶平肝熄風，龍骨、牡蠣、珍珠母、磁石重鎮熄風，炙甘草調和諸藥，使得肝腎得補，虛熱得清，魂寧神安。

5結論

不寐不僅是一種單一疾病，也可能會是某些其他疾病的并發癥，常伴有頭痛頭暈，心悸等癥狀，而這些癥狀亦常與風邪為患相關[9]。因此，在治療過程中要緊抓病因，詳細查詢病機演變的關鍵所在，對于急性期患者在遵循辨證論治的前提下應當重視風邪為患在治療不寐中的重要性，纏綿難愈之頑疾治宜搜絡祛風滌痰；康復穩定階段治宜調理氣血陰陽。

參考文獻：

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編輯/肖慧