淺談病案信息管理與病案信息的利用

摘要：目的 評價本院病案信息管理與病案信息利用現狀與水平，發現問題、分析問題，并提出解決對策。方法 調取100份病案重新進行質量測評，對比前后測評結果；選取醫護人員50人，行關于病案質控認知測評；回顧性分析2010～2013年度病案利用方向。結果 原評價均分（92.3±2.3）分高于重新測評（89.4±3.1）分，原評價甲等率92.00%高于重新測評78.00%，乙等率8.00%低于重新測評22.00%，原評價共失分770分，重新測評共失分1060分，原評價書寫問題失分比重57.82%高于重新測評41.84%，原評價書寫問題失分比重53.64%低于重新測評59.62%，差異有統計學意義（P<0.05），重新測評后，書寫問題缺失失分增幅最高達53.03%、其次為項目內容失分33.33%；護士關于病案質控認知測評，內容維度評分（34.2±4.0）分、總分（83.4±2.5）分高于醫師（29.9±3.1）分、（75.5±2.1）分，差異具有統計學意義（P<0.05）；2011～2012年，科研、醫療、公檢法、醫保、保險醫療，利用率年增長分別為-6.92%、0.31%、-15.67%、8.62%、5.00%。結論 本院病案質控管理水平有待提高，醫師對于病案質控認知不足，本院病案信息資源利用水平有待提高，科研、醫療利用率低；醫院應注重科學管理，落實病案收集、整理、保管等各個關鍵環節質控工作，培養醫護病案質控意識與自我質控能力，在增加病案基數的基礎上，全面、有針對性、及時、有效的利用病案信息資源，擴展利用渠道，注重關鍵信息的收集，以提升病案信息管理效用。

關鍵詞：病案信息管理；病案信息；循證分析

隨著現代醫療與科學管理等理念、計算機與云存儲等信息技術的發展，信息管理理念被廣泛應用于醫療機構管理之中。病案是以患者為單位，以診療相關信息為主要內容的一種信息存儲單元，是醫院重要的信息資源[1]。醫院加強對病案信息管理，有助于提高病案信息收集、整理、儲存、提取、分析效率，進而提升病案信息利用效率，為醫療機構履行醫療、科研、教學、社會保障等職能打下良好的基礎[2]。本文從本院病案信息管理與病案信息的利用現狀出發，探討其存在的問題、缺陷與不足，總結醫護人員意見和建議，提出解決問題的對策。

1 資料與方法

1.1一般資料 從病案形成管理、歸檔管理、開發利用管理三個角度，探討本院2011年～2013年內病案管理與利用狀況；調取相關資料，病案管理相關制度文件，如《病案管理辦法》、《病案質量控制辦法》、《病案利用調查報告》等。

調取病案100份，據病案質量控制辦法，對病案質量進行重新測評。

選取醫院醫護人員50例，其中醫師25例、護士25例，就《病案質量控制辦法》中關于病案質控的目的、要求、實現方法的內容進行考核，測評醫護人員對病案質控認知水平。

1.2方法 采用回顧性分析方法與文獻綜合分析法，對本院相關資料、其它渠道獲取相關文獻，進行回顧分析。

1.3判斷標準

1.3.1病案質控標準 據《病案質量控制辦法》規定，責任醫師對病案進行質量控制，以單項否決方式評分，存在1項否決，評為乙等，不存在1項否決對每個項目采取累計扣分制，扣滿為止，總分100分，≥90分為甲等，≥70分為乙等，<69分為丙等。質控評分附于病案最后一頁，再次計分，以兩位主治醫師進行交叉計分，取均值。

1.3.2病案質控認知水平 分為三個維度，包括質控目的、要求、實現方法，由5位年資在10年以上的主治醫師共同制定。目的20分、要求40分、實現方法40分，總分100分。

1.4統計學處理 數據應用SPSS18.0軟件處理，以均數±標準差（x±s）表示計量資料，以數（n）與率（%）表示計數資料，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1病案質控

2.1.1病案質量評價結果 原評價均分（92.3±2.3）分高于重新測評（89.4±3.1）分，原評價甲等率高于重新測評，乙等率低于重新測評，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.1.2病案失分比重分布 原評價共失分770分，重新測評共失分1060分。原評價書寫問題失分比重高于重新測評，差異具有統計學意義（P<0.05）；重新測評后，書寫問題缺失失分增幅最高、其次為項目內容失分、再次其它、再次為附件問題、最次為項目缺失（見表2）。

2.2醫護關于病案質控認知水平 護士關于病案質控認知中內容維度評分、總分高于醫師，差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3病案資源利用情況 醫療、商業保險利用率年度變化不顯著，科研、公檢法利用率呈下降趨勢，醫保利用率呈逐年上升趨勢（見表4）。

3 討論

3.1病案信息管理概述 衛生部明確規定，醫院應據自身條件，制定、落實病案信息管理制度，具有病案信息收集、存儲、統計、分析、加工、開發等職能[3]。執行病案信息管理，旨在為臨床醫學、科研、教學提供依據，為司法、公共衛生事業、相關商業行為提供證據支持。本院也建立了一整套病案信息管理制度，主要管理流程為：以科室為單位，對病案書寫、收集、整理、保管、統計、鑒定、檢索、提取、編研、反饋等環節進行管理；病案利用范圍包括醫保、科研、教學、醫療糾紛處理，質控是管理的核心[4]。

3.2病案信息管理與利用存在問題

3.2.1質控環節落實不到位 本文從質控角度，對病案書寫、收集、整理、保管環節質控進行評價，通過調取存儲病案，重新測評，對比前后測評分值，結果顯示兩者存在較大差異。原評價均分高于重新測評分，重新測評后，各方面扣分計數均有所上升，其中書寫問題失分顯著上升，上升幅度達到53.03%，這固然與重新計分標準較嚴格有關，但更關鍵的原因是，原測評未能嚴格落實質控標準，許多書寫問題被人為的放過。

部分主治醫師認為書寫無明顯錯誤即可，對書寫格式、語句使用、字跡等要求不高，使質控流于形式，質控的目標集中大項目上，對于細節把握不夠。醫師本著不得罪人的想法，普遍存在“留人一線，以后好相見”的思想，并以此作為質控的指導思想，質控水平可想而知。

3.2.2醫護人員質控能力有待提高 本次研究中，醫護人員關于病案質控的內容、方法評分不足70分，而總分為80分，病案質控是一個追求細節的過程，病案的管理是非常嚴謹的，一項內容的缺失便可能埋下糾紛的隱患，因病案信息統計不全而產生的醫患糾紛不勝枚舉。

3.2.3病案信息利用率低 病案信息的利用應堅持全面性、時效性、有針對性、及時性原則，從本次調查結果來看，本院病案基數雖顯著增長，但其利用率較低，其中應用科研、醫療比率不足10%，科研利用率呈下降趨勢、醫療利用率年增長僅為0.31%，幾無增長[4]。病案資源在社會方面利用率增幅也較低，醫保與保險利用率增幅率不足10%，在醫療保險與商業保險覆蓋率迅速提高的今天，顯然不合常理。

3.3解決對策

3.3.1落實質控環節 質控環節的落實需要制度保障，而不是僅依靠醫護個人職業道德素養，制度保障應最大程度激發醫護質控意識。以監督制度為保障，以獎懲制度為動力源泉，打造良好的質控工作文化氛圍。

3.3.2強化醫護人員病案質控意識與能力 意識指導行為，醫院普遍存在的人情觀念、中庸觀念，并不適用于質控管理，質控是一項標準化工作，醫院應積極轉變醫護人員觀念，將質控納入至今后工作的重點，反復強調病案質控的重要性，強調病案信息的準確性直接關系今后自身權益，是避免糾紛的基礎。

3.3.3拓展利用渠道，提升信息利用效用 病案信息利用渠道的擴展并非一朝一夕之事，其擴展水平體現醫院整體管理水平。從現狀來看，病案利用多為“事后利用”，調用病案的主要目標是為了解決司法、經濟問題。醫院應建立主動服務思想，為患者、相關機構主動提供病案信息服務，既可深化服務內涵，又能提升自身影響力，與相關機構建立良好的合作關系。

參考文獻：

[1]黃美蓮.淺談病案信息管理與病案信息的利用[J].中國傷殘醫學，2010，18（3）：157-158.

[2]劉愛民.病案信息學[M].北京：人民衛生出版社，2009，18（6）：157-158.

[3]國家衛生部.病歷書寫基本規范[2].北京：科學出版社，2010：29-39.

[4]勞海彬，謝菲.病案信息開發利用的思考[J].現代醫院，2009，9（10）：671-672.

編輯/王敏