警惕結核桿菌相關的腎損傷

摘要：結核病一直是威脅人類健康的重大傳染病之一，腎結核最為常見，通常由肺部結核分枝桿菌通過血液循環感染腎臟所致，并逐步蔓延整個泌尿系統，因此早期明確結核桿菌引起的腎損傷，勢在必行。

關鍵詞：結核桿菌；腎結核； PCR

結核桿菌感染最常見為肺結核，據報道在發展中國家15%～20%的肺結核患者合并腎結核，其中有些患者尿中可發現結核桿菌[1]。還有學者認為[2]，在結核感染同時出現腎小球腎炎的表現如血尿、蛋白尿、管型尿等，因此除了傳統的\"慢性膀胱炎\"的癥狀，很多腎結核病例缺乏特異性的臨床表現，常常被誤診或漏診。本文現將結核感染與腎臟損傷的情況做如下綜述。

1結核桿菌的特性

1.1結核桿菌性質及致病性 結核桿菌屬于分枝桿菌屬，為細長、直或稍彎的桿菌，大小1～4×0.4 um，疏水性比較強，不利于營養物質的吸收，主要分為人型、牛型、非洲型、鼠型，對人致病的主要是人型，結核分枝桿菌為專性需養菌，空氣內加5%～10%CO2刺激生長，在35℃～40℃范圍內均可生長，最適宜生長溫度為37℃～37.5℃，最適pH 7.4～8.0，繁殖一代大約需15～20 h，培養時間需8 d以上至8 w，盡管結核菌生長為結核感染診斷所必需，但培養往往不適于結核病早期診斷。結核菌菌體的主要成分為脂質、多糖、蛋白質，結核菌含有大量類脂質，是重要的致病物質之一。

1.2結核分枝桿菌相關抗原的理化性質 結核分枝桿菌細胞含有大量不同種類的蛋白，其中分泌蛋白是結核分枝桿菌在感染早、中期分泌釋放于菌體外的一組蛋白，在菌體內占有量少，是主要的免疫保護性抗原[3]，目前研究最多的分泌蛋白有Ag85、ESAT-6、CFP10蛋白、Psts、Mpt64、Mpt63、Mtb8及以后陸續發現的一些濾液蛋白，其中較重要的蛋白有Ag85和ESAT6。Ag85復合物是結核分枝桿菌主要的分泌性蛋白，占分泌蛋白總量的30%，在活動性結核病患者的血清中存在大量Ag85蛋白與人纖維結合蛋白結合形成的Ag85蛋白循環復合物，而在非活動性結核病或其他肺部疾病患者或健康對照者的血清中無Ag85蛋白復合物存在[4]，用于鑒別結核是否處于活動期有重要的意義。ESAT-6是早期分泌性抗原性蛋白，具有較強的細胞免疫活性，僅存在于致病性分枝桿菌中，而不存在BCG及其他非致病性分枝桿菌中[5]，可誘導細胞免疫反應[6]。

1.3結核分枝桿菌在腎臟中的致病作用

1.3.1結核桿菌可以通過血行感染，尿路逆行感染，淋巴循環感染等直接蔓延波及腎臟，以血行感染為主。腎結核是結核桿菌由肺、骨、關節、附睪、附件等原發病經播散至腎臟所致，并常在原發結核感染多年才顯現[7]。結核桿菌隨著尿流進入輸尿管及膀胱，引起輸尿管和膀胱、黏膜的炎癥，壞死，瘢痕形成及攣縮，導致腎盂積液，若腎盂積液進一步加重可引起腎皮質萎縮，腎功能減退，腎臟病灶逐漸擴大，干酪樣壞死，空洞形成或鈣化，也可引起腎功能減退，最終造成患者腎衰竭，尿毒癥出現。

1.3.2結核桿菌與腎小球關系 如與IgA腎病發病的關系，結核分枝桿菌所產生的抗原不僅能夠經抗原加工及呈遞的作用誘發以Th2細胞為主的體液免疫應答，還能誘導B細胞進行分化成為漿細胞分泌類型抗體，促進其分泌出大量的轉化生長因子（TGF）β1，進而對B細胞分化轉化為漿細胞并產生出特異性IgA亞型的作用進行刺激，也就是生產糖基化缺陷的IgA1，在腎小球系膜區加快其沉積，加快誘發IgA的發病。

2結核感染相關腎損傷的臨床表現

結核桿菌感染腎臟后患者表現為蛋白尿、血尿、甚至慢性腎功能不全。其典型臨床特征為慢性膀胱刺激癥狀，即逐漸加重的尿頻、尿急和血尿，但近年來不典型腎結核顯著增加[8]，表現為無癥狀，或僅有腰痛，容易造成延診及誤診，導致腎臟毀損，尿路纖維化、梗阻和返流，甚至腎功能衰竭[9]。在60例不典型腎結核患者的研究中[10]，誤診率為55%。在腎結核早期，尿液檢查占重要地位。腎臟感染結核桿菌后可出現結核性變態反應，多表現為水腫、蛋白尿、血尿、管型尿、高血壓及慢性腎功能不全。

3早期診斷

結核病的診斷包括實驗室診斷和影像學診斷，實驗室診斷技術主要包括細菌學、免疫學和分子生物學等3大領域的診斷方法，影像學檢查包括X線或CT等。

尿結核分枝桿菌是診斷活動性腎結核的金標準，但由于結核桿菌抗原可引起III型變態反應，導致尿結核菌檢出率較低。目前研究最多的是特異性抗原靶Ag85、ESAT-6及IFN-γ在腎組織中的表達[11]。據報道，腎結核組患者腎組織中Ag85、ESAT-6及IFN-γ表達明顯增強。因此，腎組織中Ag85、ESAT-6及IFN-γ的表達對腎組織結核桿菌感染的早期診斷有重要的意義。目前實時定量PCR法對早期腎結核的診斷具有較高的敏感度和特異度，而且在短時間內即可得到結果。

目前實時定量PCR法對早期腎結核的診斷具有較高的敏感度和特異度，而且在短時間內即可得到結果，PCR是聚合酶鏈式反應的簡稱，是一種酶促化學反應，可以在試管里將待測的目的基因在很短時間內擴增幾十萬倍乃至上百萬倍，大大提高了基因診斷的靈敏度，降低了分析的難度[12]。據于景波等研究表明[13]， 尿TB-PCR陽性率70.37%～80%，特異性78.6～100%，據張艷寧等學者研究[14]，與傳統的（Z-N）抗酸染色劑及羅氏（L-J）培養兩種方法進行比較TB可明顯提高PCR在腎結核診斷中敏感性和特異性。據潘春琴等學者最新報道[15]，實時定量PCR檢測腎臟活檢組織中的TB-DNA敏感度顯著增高，對門診疑似腎結核患者進行過TB-DNA實時定量PCR檢測，患者報告的診斷率明顯提高，這說明實時定量PCR對腎結核早期診斷有重要價值。為克服傳統方法學固有的缺陷，需要發展敏感性高、特異性強結核桿菌快速檢測技術。

總之，隨著研究不斷深入，人們對于結核感染與腎臟損傷的關注不再限于傳統的腎結核，但現有資料多為橫斷面設計，缺乏系列、長期追蹤，因此還需要進一步探索各種檢測手段，如分子生物學方法與培養，結核桿菌抗原檢測等方法聯合，對于早期發現結核相關腎臟損傷，避免延誤診斷，對結核桿菌的控制具有重要意義。

參考文獻：

[1]楊艷梅.結核桿菌感染致腎損傷與IgA腎病發病的相關性研究Medicalla.boratorySciences醫學檢驗[A].2012，08（b）：0147-0148.

[2]黃群聯，韓杰，姜書傳，等.腎結核40例臨床分析[J].中國基層醫藥，2006，13（4）：535-536.

[3]匡載星，肖立祿，簡繼文，等.60例腎結核臨床診治分析[J].實用臨床醫學，2013，14（1）：54-56.

[4]孫德明，劉昌榮，王進，等.92例腎結核的臨床分析[J].臨床泌尿外科雜志，2008，23（8）：587.

[5]孫立，馮江敏，張艷寧.滕思遠等結核桿菌分泌性抗原Ag85與ESAT-6在腎結核感染診斷中的意義[J].中國慢性病預防與控制2012，20（4）：445-446.

[6]潘春勤，劉杰，周學才，等.結核桿菌DNA實時定量PCR檢查在腎結核診療中的應用[J].中國老年學雜志，2013，（15）：3630-3631.

[7]李素華，王歡，陳莉.熒光定量PCR檢測TB-DNA在各類檢樣中的陽性率分析[J].西南國防醫藥2007，17（6）：752-753.

[8]陳澋珠，實用內科學[M].10版.北京：人民衛生出版社，1997：472.

[9]匡載星，肖立祿，簡繼文，等.60例腎結核臨床診治分析[J].實用臨床醫學，2013，14（1）：54-56.

[10]孫立，馮江敏，張艷寧.滕思遠等結核桿菌分泌性抗原Ag85與ESAT-6在腎結核感染診斷中的意義[J].中國慢性病預防與控制，2012，20（4）：445-446.

[11]辛茶香，劉珍瓊，熊國亮.熒光定量PCR技術檢測結核分枝桿菌DNA的應用價值[J].國際檢驗醫學雜志，2007，28（3）：196-201.

[12]李素華，王歡，陳莉.熒光定量PCR檢測TB-DNA在各類檢樣中的陽性率分析[J].西南國防醫藥，2007，17（6）：752-753.

[13]于景波.PCR檢測尿中結核分枝桿菌[J].中外醫學研究，2010，8（4）：59.

[14]張艷寧，馮江敏，孫麗，等.尿與腎結核聯合結核桿菌檢測在腎結核診斷中的價值[J].臨川薈萃，2010，25（8）：696-699.

[15]潘春勤，劉杰，周學才，等.結核桿菌DNA實時定量PCR檢查在腎結核診療中的應用[J].2013，（15）：3630-3631.

編輯/肖慧