1例PICC導管斷裂體內的護理體會

PICC外周中心靜脈置管技術越來越廣泛應用于臨床 ，尤其是腫瘤患者化療、腸外營養支持，PICC被公認為安全、方便、快捷、創傷小、成功率高的一種可靠的靜脈輸液途徑。我科自從使用該技術以來均取得了很好的臨床效果[1]，盡管PICC優點較多，但臨床上也出現了一些與導管相關的安全問題，如導管堵塞、脫出、血栓、斷裂等等。導管斷裂雖然較少見，一旦發生往往危及患者生命安全，若處理不及時，可迅速導致患者死亡[2]。所以要求醫護人員應增強防范意識，及早發現及早處理。由于我科先前PICC導管穿刺尚未引進超聲MST，置管部位一般常選在肘下，活動時牽拉易對血管壁產生刺激，2013年4月我科1例患者留置期間出現導管體內斷裂現象，現將處理過程及護理探討報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者男性，張某某，23周歲，未婚，化療第3d，與08：00晨間護理發現左手肘部PICC導管外固定良好，導管不翼而飛，滑脫于體內。

1.2斷管后處理 斷管發生后，責任護士立即匯報科主任護士長由科主任護士長統一搶救，迅速判斷傷情，絕對臥床，左上肢制動，安慰患者，同時于左上臂腋部扎一止血帶，輪椅送至放射科胸部拍片，血管B超定位，血管外科急會診，于門診手術室局麻行左上臂頭靜脈切開順利取出導管，靜脈切開后保留PICC殘留段，醫護雙方共同檢查其完整性[4]。傷口予以縫合，局部加壓包扎，安返病房，生命體征平穩，口服消炎藥物預防感染，上報不良事件，科內分析討論反饋，患者1w后順利出院 ，傷口恢復好，無不適主訴，電話隨訪滿意。

2 護理

2.1心理護理 因突發體內斷管，患者及醫護人員均措手不及，患者對之缺乏足夠的心理準備，緊張、恐懼、焦慮都有，加強患者及家屬的溝通尤為重要，醫護人員全程陪伴，用恰當的語言安撫，舒緩其緊張情緒，獲得其理解及支持。而本例PICC導管斷裂發現及時，護士長、病區靜療專管員、責任護士、科主任、主診醫師，管床醫師全程陪同協調，護理部、大內科科護士長宏觀調控得當、開通綠色通道，血管外科、介入科、超聲科主任全力以赴支持參與搶救，及時有效干預妥善處理，患者及家屬對醫務人員的急救處理充滿了安全感和信任感，積極配合搶救，以積極的心態配合后期治療。

2.2原因分析

2.2.1患者年齡23歲，年輕氣盛，精力旺盛，屬于戀愛季節，相對活動幅度動作都較偏大，對導管的依從性相對較差，用力過度牽拉PICC導管，過度或反復彎折導管的連接器結合部位直接所致。

2.2.2患者為肘下穿刺（盲穿），2012年還未普及開展肘上深靜脈超聲PICC置管（MST），況且患者PICC導管體外破裂已修剪過一次。

2.2.3責任護士宣教維護力度不夠，尤其是生活小細節關注不夠，患者貼膜下皮膚有少許散在小皮疹，經常抓揉捏掐PICC導管致貼膜松動固定不佳，對PICC導管固定、維護重視度不夠。

2.2.4高年資護士PICC修剪應掌握好規范，連接器銜接無縫隙，應妥善牽拉實驗，每天列入PICC質控、追蹤重點患者。

2.2.5導管設計上的薄弱有關。

2.3防范處理

2.3.1導管體外部分斷裂的處理 體外導管斷離，應立即固定反折導管，避免導管回縮至靜脈內。斷裂位置離穿刺口至少5cm以上時可采用修復導管的方法，即在嚴格無菌條件下減去導管破裂部分，重新接上相同規格的減壓套筒及肝素帽。

2.3.2導管體內部分斷裂的處理 PICC導管體內離斷是外周中心靜脈留置的嚴重并發癥。應做到：第一時間發現，患者床邊的一個緊急處理；第一時間匯報；第一時間確定導管位置；第一時間取出導管，確保導管完整性。體內導管斷離，該手臂應立即制動，壓脈帶扎在上臂靠近腋窩處；導管固定時避免出現銳角，保證患者活動不受限；拔PICC導管時應緩慢，出現有回縮，不能強行拔管，應暫停，改變體位或熱敷后再 緩慢拔出；及時評估導管外露刻度。另外可以DSA下血管內抓捕術。

2.3.3預防導管破裂的措施 嚴格遵守置管操作流程；正確固定導管；嚴禁高壓注射，暴力沖管 ；加強護士業務學習；加強教育，增強防范意識及患者依從性。

2.4護士要求

2.4.1選擇合適的PICC穿刺部位，盡量選擇貴要靜脈，最好選擇肘上4橫指處，完善超聲MST，肘上穿刺技術推廣有利于患者的活動度及減少導管屈曲造成斷裂等并發癥。

2.4.2嚴格掌握PICC修剪規范，修剪三向瓣膜式導管時[3]，必須使導管尾端修剪平滑，無毛茬，并將連接器金屬部分完全推入導管內，再將導管與減壓套筒連接并鎖牢。

2.4.3嚴格掌握PICC沖封管技術，杜絕使用10ml以下注射器。嚴禁高壓注射。

2.4.4對PICC 置管患者關注有無銳角，予以\"S\"\"U\"\"C\"等形狀妥善固定，不打折或扭曲，維護時屈肘實驗觀察有無銳角、折角等。

2.4.5加強觀察 觀察導管連接處及穿刺口有無導管斷裂、有無折痕。建立科室PICC個案追蹤本，對依從性差、導管有銳角的患者予以登記標注重點人群，護士長、靜療專管員直接質控，專人負責維護，出院電話隨訪。

2.4.6修復導管注意事項 導管修復只是一個短期的措施，修復后的導管不應該使用超過所推薦的時間。PICC護理門診護士應該關注對于不慎重使用或者擴大使用修復導管的現象，因此，一些導管廠商已經停止使用修復工具包。PICC護理門診護士應該權衡利弊，在某些時候，拔除損害的導管并重新置入新的導管是明智的選擇[4]。

2.5健康宣教以及患者要求

2.5.1告知患者必須到正規醫院進行導管維護，至少更換貼膜1次/w。杜絕使用10ml以下注射器，發現貼膜有卷邊、潮濕、松動應及時維護。

2.5.2告知患者不能從導管高壓注入造影劑，以防導管破裂。不能負重、游泳等，盡量避免重體力勞動、提重物、開車等活動，睡眠時盡量減少對置管側手臂的壓迫。洗澡時可以使用防水寶等保護用具。

2.5.3肘關節處可以用彈力繃帶或自制彈力短絲襪套固定，增加牢固性，可有效地防止穿脫衣服時將導管帶出。

2.5.4禁止牽拉導管，置管肢體避免過度活動。

2.5.5發現任何異常都應及時來院處理。

參考文獻：

[1]項春雁.顧仿婭，王叔閣，等.1例PICC拔管時導管斷裂體內的護理警示[J].護士進修雜志，2009，4（24）：654.

[2]李艷紅，張海英，陳曉瓊，等.PICC導管斷裂的處理及預防[J].中華護理雜志，2008，，43（12）：1109.

[3]聞曲.PICC臨床應用及安全管理[M].第1版.北京：人民軍醫出版社，2012，11：294-300.

[4]王穎.PICC置管患者導管斷裂的護理干預[J]. 護理學雜志，2011，9（26）：57.

編輯/哈濤