影響大腸息肉惡變危險因素的病例對照研究

摘要：目的 探討大腸息肉惡變的相關臨床危險因素。方法 選擇2000～2013年在本院腸鏡檢查檢出大腸癌患者259例及大腸息肉患者287例，回顧性研究比較兩組患者的發病年齡、性別以及臨床表現、既往史等。結果 性別因素在兩組的發病率差異無統計學意義；年齡>60歲、便血及糞便隱血陽性、合并膽囊及闌尾疾病史的患者患有大腸癌的百分率較對照組大腸息肉組高，其差異具有統計學意義。結論 年齡>60歲、便血及糞便隱血陽性、合并膽囊及闌尾疾病史的患者增加了大腸息肉惡變的危險性。

關鍵詞：大腸癌；危險因素；病例對照研究

大腸癌的發病是一個多因素影響、多步驟發展的復雜過程。國內外對于大腸癌發病的危險因素研究報道很多，但如何確定大腸癌的高危人群至今仍然沒有定論。本文通過回顧性病例對照研究，探討大腸息肉惡變的相關臨床危險因素，對大腸息肉惡變的諸多臨床因素例如患者的年齡、性別、伴隨癥狀、其他疾病史等進行分析，以期對容易發生惡變的大腸息肉患者進行早期診斷、早期治療、正確處理。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1大腸癌組 選取陜西省人民醫院2000～2013年經腸鏡及病理確診大腸癌患者259例，其中男143例，女116例，年齡27～82歲，平均年齡56.72歲；依照發病年齡分為青年組（≤40歲），中年組（41～59歲），老年組（≥60歲）。

1.1.2對照組大腸息肉組 選取陜西省人民醫院2000～2013年經腸鏡及病理確診大腸息肉患者287例，其中男177例，女110例，年齡20～86歲，平均年齡58.23歲。

1.2病例入選標準 ①腸道準備良好不影響結腸粘膜的觀察。②結腸鏡能到達回盲部。③經過病理活檢或電凝切除后病理檢查證實為大腸癌者。

1.3對照病例選入標準 ①腸道準備良好不影響結腸粘膜的觀察。②結腸鏡能到達回盲部。③發現大腸息肉并經過病理活檢或電凝切除后病理檢查證實息肉為非癌變。

1.4統計學分析 所有數據采用SPSS 12.0軟件進行統計學處理，兩組間的比較采用χ2檢驗，P<0.05示差異有統計學意義。

2結果

2.1大腸癌組與對照組大腸息肉組的性別分布百分比相比較無顯著性差異；大腸癌組的患者多見于>60歲的患者，與對照組相比有顯著性差異；大腸癌組的患者在<40歲及40～60歲的患者較少，與對照組大腸息肉組相比有顯著性差異，見表1。

2.2大腸癌組的患者臨床癥狀多為便血或糞便隱血、腹痛，與對照組相比有顯著性差異；對照組大腸息肉組的患者出現腹瀉的臨床癥狀較大腸癌組有顯著性差異，見表2。

2.3大腸癌組既往史中有膽囊結石和膽囊切除術史與與對照組膽囊結石和膽囊切除術史者百分率相比有顯著性差異；大腸癌組既往史中有闌尾炎及闌尾切除病史百分率與對照組闌尾炎及闌尾切除病史者百分率相比有顯著性差異，見表3。

3討論

美國癌癥協會（ACS）[1]2014年統計肺癌，結腸癌，前列腺癌和乳腺癌仍是癌癥死亡的最常見原因，占男性和女性總癌癥死亡人數的幾乎1/2。然而，超過90%的結腸癌患者可以通過篩查來預防。

3.1性別 本次病例對照研究中發現大腸癌及大腸息肉患者中男女的發病率無顯著性差異，見表1。國外有研究[2]指出男性較女性大腸癌的發病率和死亡率高是臨床上一個常見的誤解，可能由于絕經前期女性雌激素的保護作用，使得一定年齡段的女性發病率暫時低于男性，但實際上總體的發病率和死亡率兩性相似。也有一些國外研究[3]證實絕經后期女性使用雌激素療法可以減少大腸癌的風險。因此臨床醫生在日常工作中應提高對有患大腸癌風險的女性特別是絕經后女性的篩查的意識。

大腸癌中>60歲的老年人在本次調查中占有73.4%，與對照組相比有顯著性差異，提示大腸癌有隨年齡增長而增多的趨勢，見表1。該結果與國外的研究相[4]似，國外研究指出2/3以上的大腸癌發生在>65歲的老年患者。

2006年美國消化道內鏡協會推薦[5]為>50歲的個體進行下列的篩查策略：每年1次FOBT；每5年1次可屈式乙狀結腸鏡檢查；每年1次FOBT加上每5年1次可屈式乙狀結腸鏡檢查；每10年1次結腸鏡檢查。2012年新指南[6]建議臨床醫生應該對一般人群50歲開始進行結直腸癌篩查，對高危人群40歲開始進行篩查。在這些人群中，要權衡結直腸癌早期檢測降低死亡率的潛在效益與篩查的潛在害處。

由于大腸癌的主要癌前病變是大腸腺瘤和息肉，目前認為大腸腺瘤發展成癌約需8～15年，因此確定篩查的合適終止年齡非常必要。國外有研究[4]顯示75歲后人群因篩查，即阻止CRC的發生或早期發現病變而獲得的好處逐漸減少，故篩查不應繼續作為常規醫療保健進行。而到85歲后檢查的風險可能大于收益，因此建議不應該繼續進行篩查。但由于當前美國社會老齡化問題，許多人75歲時仍很健康，甚至能再活10年或更長時間，這將使其能繼續從篩查中獲益。因此建議，75～85歲的人群可根據其存在合并癥的情況，制定個體化的方案。目前我國關于篩查的合適終止年齡尚未達成明確共識，由于我國慢慢進入老齡化社會，建議結合老年患者的一般身體狀況及身體耐受力制定個體化的篩查方案。

3.2臨床癥狀 本次病例對照研究發現大腸癌患者的臨床癥狀以便血及糞便隱血陽性最為常見，其次分別為腹痛、腹瀉及較少見的便秘、納差等。大腸癌組患者中便血率達36.3%，糞便隱血陽性率達40.6%，與對照組相比有顯著性差異，見表2。因此，存在便血及糞便隱血陽性的患者進行腸鏡篩查非常必要。此外，長期腹瀉、便秘、納差等的患者亦應盡早作腸鏡檢查。國外的學者指出[7]減少糞便隱血實驗假陽性，受試者應避免服用阿司匹林，紅肉和生蔬菜，減少假陰性測試他們避免服用維生素C。此外國外的學者[8-9]曾對3121名無消化道癥狀的人群進行糞便隱血檢查及腸鏡檢查，糞便隱血提示了23.9%的早期腸癌，而76.1%的早期腸癌患者糞便隱血為陰性。可能由于有些早期的腺癌沒有出血，因此糞便隱血雖然是一個簡便易行的篩查方法，但是靈敏度相對較低，應盡量結合腸鏡檢查明確診斷。

3.3既往史 本次研究中可以看出大腸癌組的患者合并膽囊疾病的百分率較對照組高，其差異具有統計學意義，見表3。目前國內外有學者研究認為膽囊疾病、闌尾疾病與大腸息肉有一定相關性。有學者[10]研究發現膽囊切除后，由于失去膽囊對膽汁的貯存功能，肝臟持續分泌的膽汁酸進入腸道，導致腸肝循環加快，初級膽汁酸經腸道菌群解離、氧化和脫羥基作用，轉化為次級膽汁酸。次級膽汁酸（石膽酸和脫氧膽酸）疏水性增加，通過被動擴散進入結腸上皮細胞，參與細胞增殖、凋亡和變異，促進腫瘤的形成。膽囊結石因頸部結石嵌頓或者膽囊萎縮已喪失濃縮和排泄膽汁的功能，其代謝機制與膽囊切除無差異。此外，膽囊結石患者常伴有反復發作的膽系感染，嚴重感染多有全身炎癥反應綜合征存在，會導致腸粘膜低灌注，以及可能再灌注損傷。這種損傷很可能會引起腸道粘膜細胞分子生物學改變，增加結腸癌發病率。

盡管目前多項研究已表明膽囊切除或者膽囊結石增加結腸癌發病危險，但仍有學者持有不同觀點。不少學者認為膽囊結石或者膽囊切除不存在誘發結腸癌的因果關系，而是由于兩者持有一致的發病因素，所以導致兩者發病率同步增高，從而提高了兩種疾病發生在同一患者概率的共同發病的平行關系。無論大腸癌及膽囊疾病共存的內在的機制究竟如何，臨床醫生在遇到有膽囊疾病病史的患者存在腸道癥狀時，應將其列為篩查的高危人群。

國外有關闌尾炎史與結直腸癌關系的研究[11]認為：闌尾是一個重要免疫器官，內含豐富的淋巴細胞，闌尾炎或闌尾摘除后使闌尾的免疫功能減弱或消失，其所衍化的免疫蛋白減少，對抗致癌的腸病毒的防御能力減弱，從而導致結腸癌發病機會增加。本次研究中可以看出大腸癌組的患者合并闌尾疾病的百分率較對照組高，其差異具有統計學意義，見表3。因此，既往有闌尾炎手術史及慢性闌尾炎病史等，是大腸癌的一個重要的危險因子。

4結論

近年來我國大腸息肉的癌變率有增高趨勢，這一現象值得臨床醫師重視，尤其對年齡>60歲、合并膽囊及闌尾疾病史的患者、有反復便血的患者， 及時行結腸鏡檢查是非常必要的。

參考文獻：

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編輯/肖慧