新生兒SWITCH手術后延遲關胸的護理

摘要：目的 總結新生兒大動脈調轉（SWITCH）術后延遲關胸的護理經驗。方法 術后充分的鎮靜鎮痛，密切監護患兒的血流動力學變化和呼吸狀況，積極處理心律失常，肺動脈高壓等并發癥，重視營養支持，做好延遲關胸的護理。結果 全組患兒均康復出院。結論 術后嚴密監測病情變化，控制入量，嚴格拔管指征，積極處理并發癥是手術成功的關鍵。

關鍵詞：新生兒；SWITCH術后；護理

TGA（完全性大動脈轉位）是一類復雜的紫紺型先天性心臟病，占先天性心臟病的5%～8%[1]。大動脈轉位術（SWITCH）是將錯位的主動脈與肺動脈切斷并互相轉接，同時將冠狀動脈移植到轉位后的主動脈上，達到解剖上的完全糾正，被認為是目前早期救治TGA的最佳方式[ 2]。

1 臨床資料

全組15例新生兒，男12例，女3例。接受手術時最小年齡為出生后2d，體重2.6～4.9kg，術前心臟彩超明確診斷為完全性大動脈轉位。15例患兒均行SWITCH術，13例延遲關胸。全組術后無縱隔感染、胸骨不愈合等并發癥，均治愈出院。

2 護理

2.1術后鎮靜鎮痛 芬太尼0.5μg/（kg·h）持續靜脈泵入。輔以嗎啡（0.1 mg/kg）、咪達唑侖（0.1 mg/kg）、維庫溴銨（0.1 mg/kg）、安定（0.1～0.2mg/kg）靜脈注射，注射時注意觀察血壓變化。

2.2心功能監測 在保證腎灌注的前提下，收縮壓與左房壓維持在正常低限水平，收縮壓60～80 mmHg，左房壓為8～10 mmHg[3]。術后48 h內嚴格控制出入液量，保持負平衡，減輕組織水腫和心臟負擔，為關胸手術做準備。據血壓調整血管活性藥物劑量，及時發現心肌缺血及心律失常。維護左心功能，預防低心排綜合征。聯合應用血管活性藥物增強心肌收縮力改善左心功能，應用利尿劑降低心臟后負荷。

2.3術后呼吸功能監測 根據動脈血氣分析結果調整呼吸機參數，維持輕度過度通氣，有利于擴張肺動脈，降低肺動脈壓力。妥善固定氣管插管，準確記錄插管深度，患兒頸部較短，我們自制一高度適中的小軟枕墊在雙肩下，使頭稍向后仰，保持氣道通暢，減輕導管對咽后壁的壓迫。

2.4無菌吸痰，避免過度刺激 吸痰負壓控制在8～15kPa（0.133zmPa，100mmHg），吸痰時間<5s/次。吸痰前確認胃管在胃內，胃管尾端接負壓排空胃內容物。大動脈調轉術患兒都有不同程度的肺動脈高壓，酌情使用鎮靜藥并清理口鼻咽腔分泌物。吸痰前后給純氧約2 min ，增加氧儲備，使缺氧狀況及時得到緩解。合并肺高壓行萬他維霧化吸入后30min內避免吸痰。

2.5掌握拔管指征和拔管前后的處理 拔管指征： ①患兒意識清醒，自主呼吸平穩，胸廓運動良好；②無肺部并發癥；③血氣分析正常。拔管前30min行腎上腺素+地塞米松霧化吸入，拔除氣管導管前，先吸凈分泌物，并做好再次插管準備。拔管后病情穩定給予翻身、拍背、吸痰，普米克令舒+博利康尼霧化。

2.6拔管后呼吸困難的應對措施 ①低氧血癥，拔管前床邊備無創呼吸機，緊急插管用物。氣管插管拔除后首先給予面罩加鼻導管雙通道給氧，若缺氧改善繼續此法，如病情未緩解應立即接無創呼吸機輔助呼吸②氣管支氣管痙攣，除用腎上腺素霧化外，加用愛全樂加普米克令舒霧化，必要時用萬托林氣霧劑噴霧；③肺部感染，加強肺部體療.關胸后予左右翻身，俯臥，抱起拍背，體療，吸痰等措施后恢復；④呼吸肌麻痹、CO2潴留、急性喉痙攣、水腫致嚴重呼吸困難，立即緊急氣管插管行呼吸機輔助呼吸。

2.7保持引流管通暢，定時擠捏引流管 每30min～1h記錄引流量1次。如出血由鮮紅色轉為淡紅色及突然減少應警惕血凝塊填塞心包，做好緊急開胸準備。本組13例患兒均未發生心包填塞，于關胸術后3～5d拔除引流管。

2.8延遲關胸術后護理 未關胸禁止翻身，體療。無菌碘膜必須完整覆蓋傷口。術后第1d開始隔日行引流液常規+生化+培養，若培養結果陽性或常規提示多核細胞>50%，革蘭氏染色涂片檢查陽性需每天送檢。關胸后用胸帶固定胸骨，每天觀察傷口及胸骨愈合情況，傷口有否滲液，（有滲液需送檢培養），胸骨是否有浮動，引流液<1ml/kg/d應及早拔除引流管。

2.9營養支持治療 術后患兒病情危重使代謝處于高分解狀態，對營養的要求高，所以術后營養支持很重要。通常術后24～48h即開始，可選用血漿、白蛋白及靜脈高營養。若胃腸道功能恢復，腸鳴音存在給予鼻飼營養。本組患兒均采用經鼻胃管滴灌式鼻飼母乳或配方奶Q3h，觀察牛奶吸收，胃腸脹氣，大便情況。若配方奶吸收欠佳可改為暫停一次繼觀，若仍差即將配方奶1：1稀釋后滴灌。

3 小結

大動脈調轉術是近幾年開展的一項大手術，術后機械通氣的時間較其他手術長，術后往往需要延遲關胸，肺部感染、脫機困難等并發癥的發生率較其他手術要高，所以對ICU的護理人員有了更高的要求，包括技術、責任心和應變能力等。

參考文獻：

[1]徐志偉.小兒心臟手術學[M].北京：人民軍醫出版社，2006：455-471.

[2]丁文詳，蘇肇伉.小兒心臟外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，2000 ：608-609，1142-1321.

[3]韓紅光，張南濱，汪曾偉，等.大動脈調轉術后的早期處理[J].臨床心血管病雜志，2004 ，20 （8） ：4682-4691.

編輯/王敏