腦白質病變的研究進展

摘要：腦白質病變與臨床上許多疾病密切相關，而且影響到了有關疾病的預后。本文就近年來腦白質病變的研究進展進行了綜述，希望能為今后的研究提供新的思路。

關鍵詞：腦白質病變；危險因素；發病機制；病理；影像學；治療；預后

腦白質疏松癥（leukoaraiosis， LA）是最常見的一種腦白質病變（（white matter lesions，WMLs），由Hachinski等于1987年提出，屬于影像學診斷術語，在老年人中可高達49.7%[1]。大多數學者認為，WML可影響認知功能、定向力、短期記憶、注意力、計算力、視空間功能及執行功能等。另外有研究發現，WML是缺血性腦卒中的重要危險因素，可誘導阿爾茨海默病（AD）錐體外系癥狀的惡化，與血管性帕金森、偏頭痛等病密切相關，因此，進一步認識腦白質病有重要意義。

1 危險因素

既往研究顯示，患者的年齡、高血壓、糖尿病、血脂異常、卒中史等都是LA發生的危險因素。其他如吸煙、血管病史、血漿同型半胱氨酸升高等也被認為可導致WML。一些全身因素如心臟驟停、麻醉意外、心衰和過度應用降壓藥等均可造成腦白質特別是分水嶺區的缺血。其他如多發性硬化、腦炎、腦外傷、異染性白質腦病、低氧血癥、CO中毒及低血糖等均可引起WML。

2 發病機制

通常認為，多種機制單獨或協同參與其中。最廣為接受的是腦缺血性損傷學說，Scolding等[2]在體外實驗中證實，缺血缺氧可使細胞內Ca2+濃度變化，該變化對星形膠質細胞無影響，但對少突膠質細胞卻有顯著的毒性作用，出現軸突腫脹伴細胞骨架融解。有人通過夾閉沙鼠的雙側頸動脈，造成慢性顱內低灌注，觀察到LA的發生，且損傷特征和程度取決于CBF降低水平和缺血持續時間[3]。另外，由于腦室周圍白質位于皮質長髓支和白質深穿支的交界區，這也是該學說形成的依據之一。而對于老年人、慢性高血壓和糖尿病患者中的LA，推測可能與腦白質內的小動脈、皮質下動脈及皮層長深穿支動脈管壁增厚，透明樣變及纖維樣變有關。另外有研究發現，LA可能與腦的血流動力貯備能力下降[4]、基底灰質區和腦白質區的促/抗血栓因子的表達不同[5]，腦脊液中的谷氨酸濃度[6]或IL-8水平升高[7]、血漿內皮素-1升高及降鈣素基因相關肽下降[8]等有關。其他如正常顱壓腦積水[9]、遺傳（典型者如CADASIL）、AD[10]等均被證實可能與LA有關。

3 病理

有人[11]曾對456個人腦標本進行取樣，結果發現WML的血管內徑改變不明顯，但其血管壁厚度顯著大于正常腦白質，且血管周圍腔隙顯著增大。腦室周圍病變（PVL）的嚴重程度與腦室室管膜丟失顯著相關，對于深部腦白質病變（DSCL），其動脈嚴重硬化，在WML可見到毛細血管內皮和小膠質細胞的活化增加，在DSCL可見到缺氧誘導因子及其他缺氧調節蛋白，且均具有統計學意義。

4 臨床表現

絕大多數患者早期可無任何癥狀表現，但當損害進展，可出現認知功能障礙，而在正常老年人的LA 中，可無認知功能障礙，甚至智能還可高于同齡人。對于不同毒物引起的中毒性腦病，除了上述共性外，還可表現出不同毒物中毒的特點，如急性CO中毒后遲發性腦病的\"假愈期\"等。

5 影像學

通常，腦白質病的MRI或CT都表現為斑片狀或大片狀腦白質脫髓鞘改變，以半卵圓中心、額角、枕角周圍及側腦室周圍最常見，表現為長T2信號，若病變較輕，T1WI和CT可無陽性表現。不同原因引起的脫髓鞘，其影像學不盡相同，但絕大多數都保留弓狀纖維[12]。Ki Woong Kim等人[13]結合WML的病因、病理生理及解剖學特點，認為側腦室旁3mm以外的WML多為缺血性損害。側腦室旁3mm內的WML多為室管膜下的細胞結構改變致腦脊液向腦實質內滲漏所致，影像學上常表現為腦室旁帽狀結構及光滑的暈圈形成。而功能磁共振的出現，如DTI、DWI、PWI、MRS、BOLD等，更是進一步從微觀上展現了WML的特點。

6 治療及預后

目前尚無確切的治療方法，臨床上以病因治療為主，如對于中毒性腦白質病變者，應用大劑量糖皮質激素、脫水劑、自由基清除劑、神經營養藥物及高壓氧等。對于放化療的癌癥患者，特異性治療方法的開發，有賴于進一步明確哪些抗癌藥物可致腦白質損傷，以及放療損害腦白質的部位，如髓鞘、軸突、少突膠質細胞及星形膠質細胞等。未來非特異性治療的方向包括誘導完好少突膠質細胞重新修復脫髓鞘軸突[14]以及干細胞移植 [15]等。其次就是控制危險因素，如高血壓、高脂血癥、糖尿病及其他等。對于中毒性腦病的高危人群，需注意預防。職業接觸者應注意安全防護及定期體檢；使用化療藥物時，應嚴格掌握適應證、劑量及療程，同時密切關注病情變化，及時處理；對吸毒者，應加強宣傳、教育或采取強制戒毒等措施。

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編輯/哈濤