二次剖宮產92例臨床分析

摘要：隨著人們生活水平的提高，人的審美觀點也發生了變化，對剖宮產腹壁切口位置的選擇也出現了不同的要求。近年來由于多種原因剖宮產率不斷上升，再次剖宮產率也逐步提高。本文通過對92例二次剖宮產病例資料的回顧性分析，探討選擇不同腹壁切口的剖宮產術式的利弊。

關鍵詞：二次剖宮產；腹壁切口；腹腔粘連

1 資料與方法

1.1一般資料 2006年1月～2013年12月入院行二次剖宮產的病例92例。孕婦年齡23～41歲，平均年齡29.4歲，孕周38～41+4w。入院時有5例已臨產，87例待產，入院后均未試產，其中29例是在連續硬膜外麻醉下進行二次剖宮產手術，63例是在腰硬聯合麻醉下進行二次剖宮手術。第一次剖宮產取腹壁橫切口是62例，其中腹膜未縫合者28例，縱切口是30例；子宮切口均是子宮下段橫切口。只有1例第二次妊娠距前次剖宮產時間少于2年，其他均大于2年。二次手術中常規縫合腹膜及腹壁各層，有2例無腹腔粘者加雙側輸卵管結扎術，其他無附加手術。第二胎胎兒大于4500g者3例。

1.2方法

1.2.1分析指標第二次剖宮產手術開始至胎兒娩出時間（T1），手術總時間（T2）及術中出血量。①子宮切口愈合情況：子宮切口處瘢痕與子宮肌層均勻一致為愈合良好，切口瘢痕較正常子宮肌層變薄者為愈合不良。②腹腔粘連情況：子宮原切口處與膀胱組織粘連為輕度，子宮體部與腹膜組織粘連者亦為輕度；子宮切口及子宮體與大網膜粘連者為中度；切口及子宮體與大網膜和腸管廣泛粘連者為重度。

1.2.2分組方法第一依據前次剖宮產腹壁切口具體方式不同，對92例病例進行分組，進行組間比較上述各項指標，第二依據第一次腹壁橫切口手術時縫合或不縫合腹膜對62例病例進行分組比較上述相關指標。

1.3統計學處理所得計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，進行統計學分析。

2 結果

2.1各組間資料的比較，孕婦的年齡、孕周、手術時使用的麻醉均無統計學意義（P>0.05），新生兒體重特別巨大者（>4500g）有1例子宮下段原切口處子宮肌層稍變薄，其余無明顯差異，故無統計學意義。

2.2腹壁切口選擇92例中第一次剖宮產腹壁橫切口62例，縱切口30例，第二次手術時均切除原腹壁瘢痕進入腹腔，見表1。

2.3縫合或不縫合壁層腹膜腹壁橫切口62例，縫合腹膜34例，未縫合28例，見表2。

3 討論

3.1腹壁切口的選擇由于下腹壁橫切口具有外形比較美觀，術后疼痛較輕，且不宜出現腹壁疝的優點，所以近年來越來越多的年輕婦女手術前主動選擇橫切口。但是隨著二次剖宮產的人數的逐年增多，下腹壁橫切手術的缺點也越來越明顯，手術操作復雜、手術時間長、前鞘與腹直肌剝離面大，有時因胎兒巨大至部分腹直肌斷裂，因此會造成二次手術時難度加大。由于腹直肌與前鞘及腹膜粘連嚴重致使手術進腹困難、損傷增加、出血增多，由于解剖層次不清時很容易誤傷膀胱等臨近臟器而造成嚴重后果。本文統計結果顯示，下腹壁橫切口二次手術的開腹時間及手術總時間均明顯大于下腹縱切口，差異具有統計學意義。隨著單獨二胎政策的開放，將會有更多的年輕婦女有生育二孩的機會，因此，不管是否有生育二孩要求的孕婦在第一次手術時還是選擇下腹縱切口的為好，以便于降低二次盆腔手術的困難，減少手術創作和出血。

3.2下腹橫切口剖宮產術中縫合或不縫合壁層腹膜的比較隨著新式剖宮產術在臨床的廣泛應用，很多臨床醫生對不縫合壁層腹膜是否會加重盆腔粘連、影響手術患者的康復仍有疑慮。從縫合腹膜到不縫合腹膜是婦產科手術發展史上的一大改革。1989年Milewczyk[1]做的動物實驗，結果表明不縫合腹膜可減少粘連。2003年的Cochrane[2]系統評價結果證明不縫合腹膜有利于縮短手術時間，降低術后病率，但關于對術后腹腔粘連的影響等的遠期指標的評價，尚無明確結論。本文統計結果顯示，根據首次剖宮產是否縫合腹壁腹膜將病倒分為兩組，比較二次剖宮產的手術開始至胎兒取出時間、手術時間、術中出血、腹腔粘連情況，兩組結果差異均無統計學意義，說明不縫合腹膜并不會加重腹腔粘連。

3.3剖宮產術后再次足月妊娠可否試產困為瘢痕子宮可致子宮自然破裂，也曾有剖宮產術后再次足月妊娠試產過程中出現子宮自然破裂、胎兒死亡、產婦大出血的先例，所以，現在剖宮產術后再次足月妊娠者都不進行試產，直接選擇了再次剖宮產。瘢痕子宮可否試產，鄭彩微等[3]報道，只要掌握好陰道試產條件，瘢痕子宮足月妊娠陰道試產成功率可達76.5%，也就是說一次剖宮產并不需永遠剖宮產。本文中92例子宮下段橫切口，在二次剖宮產時見原子宮瘢痕愈合良好86例，如果孕婦在二次懷孕中期就開始適當注意飲食調節，避免胎兒較大，瘢痕子宮再次妊娠仍有陰道分娩的可能。

參考文獻：

[1]Milewczyk M.Experimental studies on the development of perito-neal adhesions in cases of suturing and non-suturing of the parie-tal peritoneum in rabbits[J].Ginekol pol，1989，60（1）：1-6.

[2]Bamigboye AA，Hofmeyr GJ.Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section[J].Cochrane Database Syst Rev，2003，28（2）：163-171.

[3]鄭彩微，洪衛.剖宮產術后再次妊娠陰道試產的探討[J].中華婦產科雜志，1994，29（8）：456-457.

編輯/王海靜