術前疼痛程度（VAS評分）對硬膜外術后鎮痛的影響

摘要：目的 觀察術前疼痛程度（VAS評分）對硬膜外術后鎮痛的影響。方法 選擇腰-硬聯合麻醉下剖宮產術、要求術后鎮痛產婦200例，按產婦術前疼痛程度（VAS評分）分成四組：A組VAS=0分；B組0分5分。PCEA配方：0.1%羅哌卡因200ml+舒芬太尼0.2ug/ml，輸注背景為4ml/h，PCA：1.0ml/h，鎖定時間15min，維持時間48h。用產婦術后各時點VAS評分、術后48h總PCA次數評價鎮痛效果及對鎮痛藥物的需求量，并記錄相關不良反應。結果 四組產婦術后各時點VAS評分、術后48h總PCA次數無顯著差異（P>0.05）。結論 剖宮產產婦術前疼痛程度（VAS評分）對硬膜外術后鎮痛效果沒有顯著影響，沒有增加產婦對硬膜外術后鎮痛用藥量的需求。

關鍵詞：術前疼痛；硬膜外術后鎮痛；影響

Kalkman等[1]認為，術前疼痛是預測早期術后疼痛最好的指標之一，術前疼痛程度越劇烈，術后早期疼痛的發生也越嚴重。吳先平等[2]也將\"術前VAS評分\"作為評估術后疼痛的高危因素。但術前疼痛是否會導致術后鎮痛難度增加，進而使得患者對術后鎮痛用藥需求加大，國內外均未見有相關報道。本研究就旨在探討患者術前疼痛程度對硬膜外術后自控鎮痛（Patient controlled epidural analgesia，PCEA）產生的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選擇剖宮產術后要求鎮痛產婦200例為研究對象，ASAⅠ-Ⅱ級，年齡20～30歲，身高155～170cm，體重50-70kg，無胃腸、肝膽、胰脾疾病及其他綜合征，無椎管內麻醉的禁忌癥，能正確理解VAS評分法。

1.2分組 麻醉開始前，產婦用VAS疼痛評分法評價自己的疼痛程度，麻醉醫生將其評分記錄，并根據產婦VAS評分將其分成四組，A組：VAS=0分，42例；B組：0分5分，50例。

1.3方法 采用腰-硬聯合麻醉。T12 L1硬膜外穿刺置管，向頭端留置硬膜外導管4cm用于PCEA，L 3.4行腰麻，麻醉平面控制在T8水平。手術結束前，經硬膜外導管推注0.375%羅哌卡因3.0ml，確定導管在硬膜外腔后，連接一次性輸注泵行PCEA。PCEA配方：0.1%羅哌卡因200ml+舒芬太尼0.2ug/ml，輸注背景為4ml/h，PCA：1.0ml/h，鎖定時間15min，維持時間48h。

1.4觀察指標 分別記錄：①術后4h（T1）、8h（T2）、16h（T3）、24h（T4）、36h（T5）、48h（T6）靜臥及咳嗽后疼痛程度，采用VAS評分法；②術后48h總PCA次數；③腸蠕動恢復時間；④Ramsay評分。1分：不安靜；2分：安靜合作；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：睡眠狀態，可喚醒；5分：呼吸反應遲鈍；6分：深睡眠狀態，呼喚不醒；⑤運動神經阻滯評定采用Bromage分級法，0級：無運動神經阻滯；1級：不能抬大腿；2級：不能曲膝；3級：不能曲踝；⑥記錄各時點產婦MAP、HR，觀察術后惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應。

1.5統計分析 采用SPSS21統計軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析。

2 結果

2.1一般資料比較 各組間產婦術前年齡、體重、局麻藥用量等無統計學意義（P>0.05）。

2.2生命征、不良反應比較 各組患者各時點HR、MAP差異無統計學意義（P>0.05）；各時點鎮靜評分差異無統計學意義（P>0.05），均安靜合作，無深睡眠現象；各時點改良Bromage運動阻滯評分、腸蠕動恢復時間差異無統計學意義（P>0.05）；各組間惡心、嘔吐、瘙癢、低血壓等不良反應差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3術后鎮痛效果比較 四組產婦術后鎮痛均取得了良好的效果，4組產婦術后各時點靜息、咳嗽后VAS評分無明顯差異（P>0.05），見表1；各組間術后48h總PCA次數無統計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

產婦第一產程的疼痛主要來自子宮收縮和宮頸擴張，疼痛的沖動經Aδ及C纖維沿交感神經通路傳人T10以下脊髓節段，然后再經脊髓背側束上傳至大腦。此類傷害性刺激（術前疼痛）傳人脊髓會導致中樞神經系統長時程敏化和高興奮性，即所謂的中樞敏化，最終可導致術后疼痛加劇。那么，術前疼痛是否會使產婦對硬膜外術后鎮痛藥物的需求量增加，并增加硬膜外術后鎮痛的難度呢？

在本研究中，4組產婦的硬膜外術后鎮痛均取得良好效果，術后各時點的VAS評分和術后48h總PCA次數無顯著差異，表明術前疼痛程度（VAS評分）并沒有增加術后鎮痛藥物的用量，也沒有增加術后鎮痛的難度。究其原因可能為：①術前疼痛對硬膜外術后鎮痛并不產生顯著的影響；②實驗組產婦術前疼痛并沒有誘發中樞敏化。由于本研究在設計時只考慮產婦術前疼痛的程度，而沒有考慮術前疼痛持續的時間，而疼痛持續時間也是誘發中樞敏化重要的因素，因此有可能會影響到結果的準確性；③完善的椎管內麻醉、良好的硬膜外術后鎮痛阻斷了術前、術中、術后傷害性刺激向脊髓傳導，抑制了中樞敏化的產生，產生了預防性鎮痛的效果，因而取得了良好的術后鎮痛效果。

椎管內麻醉可以完全阻斷傷害性刺激向中樞傳導，故當腰麻完成、阻滯平面足夠時，即阻斷了術前、術中傷害性刺激向脊髓的傳導，避免了中樞敏化的發生；剖宮產術后疼痛主要來自切口疼痛和術后子宮收縮痛，剖宮產手術多選用橫切口，切口位于恥骨聯合上2～3橫指，屬T11～T12脊神經支配，子宮體的感覺神經經T10～L1脊神經向中樞傳導，所以，理論上，只要阻斷T10～L1傷害性刺激的傳人，即可獲得良好的術后鎮痛效果而不影響術后子宮的收縮與恢復，故本研究在T12～L1留置硬膜外導管術后鎮痛，選擇了剖宮產術后傷害性刺激傳導的通路作為鎮痛的目標（導管-傷害性刺激傳導通路一致鎮痛）[2-3]；0.1%羅哌卡因與0.2μg/ml的舒芬太尼可達最佳的鎮痛效果與最少的不良反應[4]；以4ml/h為輸注背景的PCEA可較大范圍地阻滯脊神經[5]，具有更良好的鎮痛效果。由于椎管內阻滯完全阻斷了傷害性刺激向中樞傳導，且長時間地覆蓋了術前、術中、術后整個圍術期，有效地抑制了中樞敏化，起到了預防性鎮痛的效果[6]，所以四組產婦術后各時點的VAS評分及術后48h總PCA次數沒有顯著差異。由此，我們也可以得出一個結論：當完全阻止傷害性刺激的傳人并將這種阻滯延續到術后，往往可以獲得最大的臨床利益。

參考文獻：

[1]Kalkman CJ，Visser K，Moen J，et al.Preoperative prediction of severe postoperative pain[J].Pain，2003，105：415-423.

[2]周先平，韋志軍，江映.術后疼痛高危因素的分析[J].臨床麻醉學雜志，2011.27（4）：353-355.

[3]吳健.\"導管-傷害性刺激傳導通路一致\"硬膜外鎮痛在剖宮產術后鎮痛中的應用分析[J].醫學信息，2012，25（9）：92.

[4]尉明洋，胡弘毅，王培宋.不同濃度羅哌卡因復合舒芬太尼用于剖宮產術后鎮痛的臨床觀察[J].浙江中醫藥大學學報，2011，35（4）：504-508.

[5]喻國平.不同濃度及容量羅哌卡因硬膜外術后鎮痛效果的臨床觀察[J].廣西醫科大學學報，2010，27（6）：905-907.

[6]佘守章，許學兵.預先鎮痛有效性的爭議及預防性鎮痛的研究現狀[J].實用疼痛學雜志，2007，3（6）：401-404.

編輯/王敏