藥學服務在促進合理用藥的作用

摘要：目的 探討藥學服務在促進合理用藥的作用。方法 收集2012年1月～5月底（提供藥學服務前即干預前）、2012年6月～12月（提供藥學服務后即干預后）我院內分泌科患者的用藥醫囑資料進行統計，臨床藥師針對干預前的不合理用藥醫囑提供歐藥學服務包括藥學知識宣教、培訓等，比較干預前、后不合理用藥率情況及醫生對藥師提出改進意見的采納情況。結果 干預后藥物用法用量、選藥不合理、抗菌藥物應用方面的不合理用藥明顯低于干預前（P<0.05），干預后臨床醫生對藥師提出的建議采納率明顯高于干預前（χ2=15.284，P=0.00）。結論 藥學服務能提高臨床醫生的用藥意識，提高臨床合理用藥水平。

關鍵詞：藥學服務；合理用藥；醫囑

藥學服務是促進臨床合理用藥的一項選擇，也是當前醫院藥學的工作重點及發展方向，其目的是通過藥師直接參與治療過程，確保臨床用藥的合理性、有效性、安全性，不斷提高藥物治療質量和服務質量。臨床醫生是治療過程中的中堅力量，其具有開寫處方的權利，可直接影響用藥的合理性。而臨床藥師對臨床用藥過程中常見的問題有較充分的認識，通過對臨床醫生進行針對性的培訓、教育提高其合理用藥的意識，有利于提高臨床合理用藥水平[1]。本文就我院在2012年6月～12月臨床藥師向內分泌科提供藥學服務，并于2012年1月～5月底的用藥情況進行對比，探討藥學服務對臨床合理用藥的促進效果。

1資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月～5月底（提供藥學服務前即干預前）、2012年6月～12月（提供藥學服務后即干預后）我院內分泌科患者的用藥醫囑資料進行統計，干預共有118條不合理的醫囑，干預后不合理醫囑減少至33條。

1.2不合理用藥醫囑判斷標準 臨床藥師參照藥品合理使用的相關資料及藥品說明書[2]，通過合理用藥軟件對醫囑進行審核，獲得不合理用藥的條目，將這些不合理的用藥與相關醫生進行討論分析，共同認定為不合理的用藥醫囑，即可判斷為不合理用藥醫囑。再根據相關研究將不合理醫囑分藥物用法用量、重復用藥、選藥不合理、配伍禁忌、相互作用、抗生素管理6個大類，并進行統計分析。

1.3針對不合理用藥醫囑提供藥學服務 藥師先對2012年1月～5月底內分泌科的醫囑進行審核，發現不合理用藥醫囑后與相關醫生討論、確認后提出修改建議，統計分析存在的問題，再根據存在的問題進行藥學知識的培訓。通過提供藥學服務后，于2012年12月底對該科室內的醫囑進行審核，統計分析不合理用藥醫囑，例數及醫生對藥學服務的接受率。

1.4統計學處理 將2012年1月～5月底、2012年6月～12月兩個階段的不合理用藥條目進行分類統計，用率表示，采用χ2檢驗，統計學軟件選用SPSS 19.0版本。

2結果

2.1 2012年1月～5月底（干預前）、2012年6月～12月（干預后）不合理用藥情況比較 干預前共統計352例醫囑資料，干預后為368例醫囑資料。干預后藥物用法用量、選藥不合理、抗菌藥物應用方面的不合理用藥明顯低于干預前（P<0.05），重復用藥、相互作用、配伍禁忌的不合理用藥比例無明顯差異（P>0.05），見表1。

基數是指此階段總共統計的醫囑數量，包括不合理的和合理的醫囑。

2.2提供藥學服務前后臨床醫生對藥師用藥建議的接受率變化情況 干預前臨床藥師共提352條建議，臨床醫生采納250條，采納率為71.0%（250/352）；干預后臨床藥師共提368條建議，臨床醫生采納354條，采納率為96.2%（354/368），干預后臨床醫生對藥師提出的建議采納率明顯高于干預前（χ2=15.284，P=0.00）。

3討論

藥學服務能有效提高臨床合理用藥水平[3]。本研究結果顯示，經臨床藥師對不合理用藥醫囑進行針對性培訓、教育后，藥物用法用量、選藥不合理、抗菌藥物應用方面的不合理用藥醫囑發生率明顯降低，重復用藥、相互作用、配伍禁忌方面也得到一定程度的降低，但無統計學意義，這可能是樣本量偏小的緣故。比較有代表性的不合理用藥醫囑如下。

3.1藥物用法用量 甲鈷胺注射液500 μg 靜脈注射，2次/d，干預前共有3例，經臨床藥師審核發現后與相關醫生進行討論分析，甲鈷胺注射給藥的半衰期為27.1 h[4]，注射1次/2 d即可，醫生同意。在隨后的醫囑中，均采用注射1次/2 d的用法。

3.2選藥不合理 糖尿病常并發血管性病變而發生四肢發冷、疼痛及間歇性跛行，臨床醫生均使用西洛他唑進行擴張血管、抗血小板聚集治療，藥師查閱相關文獻后發現西洛他唑可能會升血壓、引起消化道出血、鼻出血、血尿等，故提出謹慎使用西洛他唑。干預前有10例應用西洛他唑，藥師對此問題提出后，有1例糖尿病患者應用此藥。

3.3抗菌藥物應用 糖尿病患者往往存在免疫功能低下，對細菌、病毒有易感性。患者一旦發生感染則會加重糖尿病本身的病情。臨床藥師在治療過程中在臨床醫生使用抗生素前進行病原菌檢查和藥敏實驗，通過檢查結果判斷抗生素使用是否合理，并將抗生素進行嚴格分級管理。由于藥物信息更新快，及時對臨床醫生進行抗生素應用的知識進行宣教，提高其對抗生素合理使用的意識，從而極大提高了合理用藥水平。

3.4配伍禁忌 在內分泌可就診的患者多伴有糖尿病，臨床醫生在應用多烯磷脂酰膽堿注射液治療時通常使用生理鹽水，較少使用葡萄糖溶液。由于多烯磷脂酰膽堿注射液嚴禁使用生理鹽水溶液、林格液等電解質溶液稀釋，用生理鹽水配伍會產生沉淀[5]，而使用葡萄糖注射液稀釋可避免此類問題發生，因此藥師建議使用葡萄糖注射液稀釋并合用胰島素降糖，醫生表示同意，在干預后均采用葡萄糖溶液稀釋。

3.5藥物相互作用 內分泌科患者可能有高脂血癥、房顫等合并癥，需應用鹽酸胺碘酮聯合阿托伐他汀鈣治療。臨床藥師查閱相關文獻后認為，普伐他汀是親水性他汀類藥物，通過肝、腎雙通道代謝排除體外，一般不由細胞色素P450同工酶分解代謝，較少蓄積于體內；而阿托伐他汀是親脂性他汀藥物，主要通過肝內細胞色素P450代謝分解，配伍胺碘酮后會引起血濃度增高，增加不良反應的發生風險，故而建議臨床醫生使用普伐他汀，以降低不良反應的發生率[6]。干預前有2例此類患者，藥師宣教后均采用普伐他汀代替阿托伐他汀鈣。

經過藥學服務后，由于對臨床醫生的不合理醫囑提供改進意見，提高了臨床醫生的用藥意識，從而提高了臨床合理用藥水平，這些結果反過來提高了醫生對臨床藥師藥學服務的認可，更愿意接受藥師提出的建議，本研究結果干預后臨床醫生對藥師提出的意見的采納率明顯提高，說明藥學服務在提高醫院合理用藥水平的有效性。

參考文獻：

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[6]李錦.阿托伐他汀聯合胺碘酮治療陣發性心房顫動的臨床觀察[J].實用臨床醫藥雜志，2012，16（13）：75-76.

編輯/張燕