1例下頜骨造釉細(xì)胞瘤患者圍手術(shù)期護(hù)理

摘要：目的 總結(jié)腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理方法。方法 對(duì)首例應(yīng)用腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損患者，術(shù)前做好心理指導(dǎo)，供皮區(qū)、口腔準(zhǔn)備；術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征、皮瓣血運(yùn)情況，加強(qiáng)皮膚護(hù)理及功能鍛煉，積極預(yù)防血栓、感染等并發(fā)癥，出院加強(qiáng)康復(fù)期的功能鍛煉指導(dǎo)。結(jié)果 患者的腓骨瓣完全成活，住院期間未發(fā)生血栓、感染等并發(fā)癥。結(jié)論 腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損術(shù)的圍手術(shù)期精心護(hù)理對(duì)提高皮瓣存活率、手術(shù)成功率具有積極意義。

關(guān)鍵詞：腓骨瓣；下頜骨；缺損；護(hù)理

造釉細(xì)胞瘤多見于下頜骨，年輕患者居多，為了防止腫瘤復(fù)發(fā)，一般多采取下頜骨切除術(shù)。但此種手術(shù)常造成嚴(yán)重的面部畸形，影響患者的咀嚼功能，導(dǎo)致生理心理障礙。采用自體吻合血管游離骨瓣或骨肌皮瓣移植修復(fù)下頜骨缺損目前認(rèn)為是最好的方法之一[1，2]。我科曾為1例患有左下頜骨造釉細(xì)胞瘤的26歲患者施行了左下頜骨切除，取自體左小腿帶血管及骨膜的腓骨瓣行左腓骨瓣修復(fù)術(shù)。患者于手術(shù)后18d康復(fù)出院，隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1臨床資料

患者，男，26歲，以\"左下頜骨隆起3年余近期感腫物漸增大并感覺牙痛\"為主訴入院，入院體溫36.7℃，脈搏67次/min，呼吸18次/min，血壓126/89 mm Hg，身高173cm，體重57kg。患者既往體健，否認(rèn)手術(shù)，外傷史，否認(rèn)輸血及藥物過敏史。患者左下頜骨觸及一直徑5.5cm腫物，質(zhì)中偏硬，界欠清，固定，觸痛陰性。CT示左下頜骨一大面積陰影累及左下第七根尖及左下頜角，下頜升支，喙突，可見骨白線。患者于2014年5月6日請(qǐng)北京專家在全麻下行左下頜骨腫物切除術(shù)加左側(cè)腓骨骨皮瓣修復(fù)術(shù)，截骨范圍上至踝突下，前至左下7尖牙遠(yuǎn)中，切取帶左側(cè)腓骨骨皮瓣，塑形制成約8cm長2段式修復(fù)下頜骨缺損；術(shù)中出血量為500ml。術(shù)后跌倒墜床評(píng)分5 分，壓瘡評(píng)分13分。術(shù)后第2d開始給予鼻飼流質(zhì)飲食和頜骨固定，術(shù)后第15d拆除頜骨固定皮筋，術(shù)后第16d拔除胃管。術(shù)后病理診斷為造釉細(xì)胞瘤。術(shù)后18 d出院，出院時(shí)下頜區(qū)創(chuàng)口愈合好，顏面部水腫不明顯，可進(jìn)軟食，能下床活動(dòng)，腿部縫線于術(shù)后3w拆線。

2術(shù)前護(hù)理

2.1心理護(hù)理 該患者是一位26歲英俊男子，由于擔(dān)心手術(shù)創(chuàng)傷造成面部畸形能否恢復(fù)，是否會(huì)影響到今后的工作和生活而出現(xiàn)焦慮、緊張。對(duì)此，護(hù)士耐心地向患者講解手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，告知患者下頜骨切除后會(huì)用腓骨代替，不會(huì)造成嚴(yán)重面部畸形，腓骨不是負(fù)重骨，不會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后下肢行走等，以消除患者的顧慮。指導(dǎo)家屬在探視時(shí)間多陪伴患者，對(duì)手術(shù)后的短暫語言溝通障礙，可通過紙筆進(jìn)行交流。患者在良好的心態(tài)下接受了手術(shù)。

2.2術(shù)前口腔準(zhǔn)備 除手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備外，術(shù)前3 d需潔牙，并在用餐后用淡鹽水漱口，保持口腔清潔，減少術(shù)后傷口感染。

2.3術(shù)前下肢準(zhǔn)備 術(shù)前1 d沐浴，剪指（趾）甲，剪除左下肢毛發(fā)；床邊按全身麻醉術(shù)后護(hù)理準(zhǔn)備用物，并配備氣管切開包。

3術(shù)后護(hù)理

3.1病室準(zhǔn)備 保持病房室內(nèi)溫度在26～28℃，預(yù)防低溫刺激皮瓣而引起皮瓣血管痙攣，造成組織瓣缺血壞死，而過高使患者煩悶躁動(dòng)，影響手術(shù)效果，病室應(yīng)保持安靜整潔，減少不良刺激。

3.2體位 術(shù)后回病房應(yīng)與手術(shù)室人員嚴(yán)格交班，患者去枕平臥位，頭部兩側(cè)用鹽袋加壓，使頭處于正中偏健側(cè)，進(jìn)行頭部制動(dòng)，以避免皮瓣血管扭曲或者牽拉而影響皮瓣的血運(yùn)。術(shù)后24h行頜間牽引，用橡皮圈連接上、下頜鈦釘以制動(dòng)下頜骨[3]。術(shù)后2w拆除頜間牽引。術(shù)后第2d開始抬高床頭30°，同時(shí)左下肢用軟墊墊高30°，以利于靜脈回流。

3.3 預(yù)防窒息護(hù)理 常規(guī)準(zhǔn)備氣管切開包。術(shù)后72 h持續(xù)低流量吸氧。嚴(yán)密監(jiān)測呼吸頻率及血氧飽和度，密切觀察預(yù)防舌后墜、喉頭水腫。患者術(shù)后呼吸道通暢，未發(fā)生窒息。

3.4傷口的觀察 術(shù)后專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征及傷口情況。該患者術(shù)后第1d早上6：00體溫高達(dá)38.8℃，給予溫水擦浴，8：00體溫降至38.4℃，以后波動(dòng)于37.5℃以下。吻合血管的移植皮瓣，術(shù)后72 h內(nèi)易發(fā)生血管危象，尤以24 h內(nèi)多見。術(shù)后24 h內(nèi)每30 min觀察皮瓣顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)和腫脹情況1次， 以后每lh～2 h觀察1次，評(píng)估游離腓骨皮瓣的血運(yùn)情況。患者轉(zhuǎn)移皮瓣未發(fā)生血管危象，術(shù)后5d內(nèi)患側(cè)顏面水腫較明顯，以后逐漸消退。

3.5皮瓣供區(qū)護(hù)理 術(shù)后抬高供區(qū)小腿20～30°，腓骨瓣供區(qū)包扎15 d，觀察包扎有無松動(dòng)、松脫4次/d；注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)及趾端血液供應(yīng)、皮膚感覺有無異常，供區(qū)小腿有無腫脹。

3.6管道護(hù)理 該患者有頸部傷口及供皮區(qū)負(fù)壓引流管各一根，尿管一根，都妥善固定，嚴(yán)格無菌操作下更換引流裝置。術(shù)后第4d協(xié)助醫(yī)生拔除了傷口引流管，第5d拔除了尿管。

3.7飲食護(hù)理 患者因術(shù)后暫不能經(jīng)口進(jìn)食，需鼻飼飲食半個(gè)月。從術(shù)后第2d開始，少量多餐給予流質(zhì)鼻飼，以后根據(jù)患者需求循序漸進(jìn)增加鼻飼量，給予高熱量、高蛋白的勻漿膳，以保證機(jī)體獲得充足營養(yǎng)，定時(shí)給予果汁、菜汁、以補(bǔ)充維生素、纖維素，防止便秘。術(shù)后第16d拔除胃管后，從口腔進(jìn)食，從流質(zhì)開始過度到軟食，食物不宜過熱，盡量減少咀嚼食物影響傷口愈合，進(jìn)食后多飲水、漱口。術(shù)后3個(gè)月復(fù)診時(shí)，其下頜骨已愈合良好，可進(jìn)普食。

3.8口腔護(hù)理 術(shù)后患者張口活動(dòng)完全受限，自潔功能差，氣道分泌物排出困難，且身體抵抗力低，口腔內(nèi)細(xì)菌易繁殖引起感染，甚至波及腓骨瓣區(qū)，導(dǎo)致移植修復(fù)失敗。因此需加強(qiáng)口腔護(hù)理，協(xié)助患者及時(shí)清除口腔內(nèi)痰液，用生理鹽水行口腔沖洗3次/d，排痰后及時(shí)沖洗。本例病例無口腔感染。

3.9疼痛護(hù)理 因手術(shù)創(chuàng)傷大加之術(shù)后的固定姿勢，使患者感到疼痛不適。疼痛時(shí)機(jī)體釋放的5一羥色胺，有強(qiáng)烈的收縮血管作用，會(huì)導(dǎo)致血管痙攣或血栓形成[4]。為預(yù)防疼痛引起的血管痙攣，術(shù)后予自控鎮(zhèn)痛72h，同時(shí)，護(hù)理操作中動(dòng)作輕柔，避免引起疼痛。

3.8預(yù)防壓瘡護(hù)理 患者術(shù)后壓瘡評(píng)分13分，按壓瘡護(hù)理指南，給予氣墊床，臥床期間床頭臺(tái)高小于30°，背部給予墊枕，保持床單位整潔，按時(shí)做好生活護(hù)理 ，保持皮膚清潔干燥。督促患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，盡早下床活動(dòng)。患者住院期間未發(fā)生壓瘡。

3.9防靜脈血栓護(hù)理。由于夜間睡眠時(shí)血流減慢，易發(fā)生血管栓塞，因此加強(qiáng)床頭交接班，加強(qiáng)巡視，督促指導(dǎo)患者的主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。手術(shù)后第1d開始進(jìn)行患肢足趾伸屈運(yùn)動(dòng)，4次/d，20下/次；術(shù)后第2d開始督促指導(dǎo)健肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第5d開始進(jìn)行患肢屈膝運(yùn)動(dòng)，4次/d，20下/次。患者術(shù)后第5d，借助雙拐行走，如廁。術(shù)后3個(gè)月，患肢骨骼愈合良好，已恢復(fù)下肢正常行走，未發(fā)生靜脈血栓。

4 康復(fù)指導(dǎo)

4.1口腔活動(dòng)指導(dǎo) 為保證下頜骨吻合口的順利康復(fù)，患者出院后3～6個(gè)月內(nèi)飲食宜清淡，以軟食為主，張口不宜太大，避免過度咀嚼，不宜進(jìn)食堅(jiān)硬的食物如核桃、干豆等，避免外力撞擊下頜骨。

4.2患側(cè)下肢的康復(fù)指導(dǎo) 因患者術(shù)后不愿或不敢參加體育活動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致患肢的功能活動(dòng)方面恢復(fù)不足，所以要加強(qiáng)患側(cè)下肢的康復(fù)訓(xùn)練[5]。患側(cè)下肢術(shù)后3周拆除腿部縫線，指導(dǎo)患者適當(dāng)下床活動(dòng)加強(qiáng)腿部鍛煉，術(shù)后3個(gè)月可參加一些非劇烈的娛樂活動(dòng)。

腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損術(shù)在我院開展較少，本例患者是我科首例。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展離不開護(hù)理技術(shù)的跟進(jìn)。我科針對(duì)本例患者在圍手術(shù)期給予精心護(hù)理，有效地預(yù)防和減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)提高皮瓣存活率、手術(shù)成功率都具有積極意義。

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編輯/許言