局部中晚期食管癌實施臨床路徑的初步研究

摘要：目的 通過觀察臨床路徑在初治局部中晚期食管癌的應用效果，探討基層醫院制訂及實施臨床路徑的可行性。方法 選取2011年5月～2012年4月在潮州市潮州醫院初治局部中晚期食管癌患者60例，分為觀察組和對照組，每組30例。對照組采用傳統治療方法，觀察組按制定的臨床路徑實施日常診療工作。結果 與對照組相比，觀察組在住院時間及住院費用上均明顯下降，而在患者的滿意度方面則明顯提高。結論 在基層醫院中實施臨床路徑，可以降低醫療費用，規范醫療行為，值得推廣。

關鍵詞：基層醫院；臨床路徑；食管癌

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）起源于美國，又稱關鍵性路徑（Critical Paths），指由醫生、護士或其他工作人員，對于一個特定的診斷或程序，在最適當的時間所采取的經過最佳排序的措施[1]。CP采用簡單明了的方式將常見診療與護理工作標準化，既可以降低醫療成本又可保證醫療質量，更好的服務于病患，已成為應用最廣泛的質量效益型醫療管理模式[2]。隨著試點和推廣工作的展開，我國很多公立醫療衛生單位已經開始制定實施臨床路徑，但在基層醫院中臨床路徑的實施情況相關報道較少。我院于2011年5月開始對局部中晚期食管癌制定實施CP，初步效果滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2011年5月～2012年4月來我院診治并經過細胞學及病理確診為局部中晚期食管鱗癌患者60例，隨機分為對照組和觀察組（各30例）。經統計學分析，兩組患者的年齡、性別、文化程度、病變部位、病理和分期情況（參考中國非手術治療食管癌臨床分期專家小組2009年制定的《非手術治療食管癌的臨床分期標準（草案）》[3]）分布均衡（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法 兩組均以《NCCN 2009食管癌臨床實踐指南-中國版》規范化治療為基礎。觀察組按制定的臨床路徑實施治療，對照組采用傳統醫療方法進行治療。參照2009年衛生部頒布的《臨床路徑管理指導原則》，結合我院自身實際情況作適當修改，從確診到治療結束，將診療項目制成標準化的CP表（從對象到入院第1～50 d應完成的工作項目及醫囑內容，評價1次/6個月，修訂1次/年。）此表細化到就醫的個個環節。醫護人員和患者應嚴格按CP表執行。如患者病情發展按表中預期，則正常執行；如有變化需仔細記錄分析原因并在相應處理。

1.3評價標準 記錄并比較兩組患者在住院費用、住院天數、對醫護工作滿意度及對疾病的認知，自制疾病認知掌握評價表（50項問答）和滿意度調查表（15項醫師滿意度評價和15項患者及家屬滿意度評價），調查在出院前統一進行，分數與評價效果成正比。療效評價參照 WHO 實體瘤療效評價標準分為 CR， PR， SD 和PD，毒副反應按 WHO 標準分為 0～Ⅲ級。

1.4統計學方法 數據用SPSS 17.0軟件分析，組間比較采用t和χ2檢驗，P<0.05為差異顯著。

2結果

2.1兩組間住院天數、醫療費用、疾病認知和滿意度的分析 較對照組，觀察組明顯縮短了住院時間，降低了住院費用，提高了患者的滿意度及對疾病的認知掌握程度，見表2。

2.2兩組患者近期療效及不良反應分析 對照組和觀察組的近期療效總有效率無顯著差異（90% va.86.6%，P>0.05），不良反應也無顯著差異（P>0.05），見表3、4。

3討論

3.1 CP在局部中晚期食管癌患者初治中可縮短住院天數并減少住院費用。國內外研究表明，應用CP既保證了醫療效果，又能降低醫療成本，減少醫療資源的浪費，改進醫療質量[4-5]。潮汕地區為食管癌的高發區，近年我院收治的局部中晚期食管癌患者日益增多。既往傳統治療，多數基于主管醫師的個人經驗制定治療方案，隨意性大，造成了患者住院時間長、住院費高。CP把治療流程標準化、日程化，讓患者按時按需的接受檢查治療，減少人為因素的干擾，從而縮短了患者的住院天數，降低醫療費用。本研究觀察組比對照組住院天數減少3 d（P=0.006），住院費用減少約2000元（P=0.007），達到初步的研究目的。

3.2 CP能更早發現治療副作用，提高患者滿意度 CP應用的核心是通過流程的確定將醫療過程規范化，使診療活動細化、標準化，有序進行[6]。由于把治療流程細化到天，CP能及時發現治療相關的毒副作用，更早的進行干預，規范醫護人員的診療行為，減少隨意性，從而提高了患者的滿意度。本研究結果顯示，在不良反應發生率上，兩組間無明顯差別（P>0.05），但觀察組能更早期地發現和處理治療相關的副作用；與對照組相比，觀察組患者的滿意度明顯提高（P=0.007）。

3.3 CP適合在基層醫院推廣實施 相比于大醫院，基層醫院醫護人員的水平參差不齊，特別是低年資的醫護人員，在疾病的診治過程中經常根據個人經驗隨意制定治療方案，難免引起治療缺陷甚至醫療差錯。CP將診療工作標準化、流程化[7]，避免治療的隨意性，使得醫護人員（尤其是年資較低的醫護人員）的診治行為得到規范，使其可在短時間內掌握診療規范；另外，基層醫院是公共衛生體系的基礎力量，是廣大群眾就醫的主要場所，隨著我國醫保體系的不斷推進，到基層醫院就診的患者將越來越多，在基層醫院推廣實施CP，有利于提升醫院的綜合診治水平，縮小與大醫院之間的差距，使廣大人民群眾能就地解決醫療問題，減少大醫院人滿為患的困局，有效緩解\"看病難、看病貴\"的問題。

綜上，CP在發達國家已得到普遍推廣應用，在我國各大醫院也已方興未艾，作為一種標準化的管理模式，其在醫療資源調配、醫療質量提高方面發揮著重要作用。本研究的初步結果顯示，CP是一種值得推廣的模式，在基層醫院實施CP，不僅明顯縮短了患者的平均住院時間，降低了住院費用，提高了患者與家屬滿意度，而且能規范基層醫院醫護人員的診療行為，減少醫療糾紛的發生。因此，各醫院，特別是基層醫院應結合醫院實際情況制定合適的CP以求更好的服務于患者。

參考文獻：

[1]李明子.臨床路徑的基本概念及其應用[J].中華護理雜志，2010，45（1）：59-61.

[2]萬鈞.非手術治療食管癌的臨床分期標準（草案）[J].中華放射腫瘤學雜志，2010，19（3）：179-181.

[3]吉愛軍.醫院質量管理中臨床路徑模式應用現狀分析[J].中國病案，2008，9（8）：30-31.

[4] 關俊英，顓孫宗磊.臨床路徑在醫療質量管理中的應用[J].臨床合理用藥雜志，2013，6（25）：172-173.

[5]周全，吳俊，楊興辰，等.對實施臨床路徑過程中病案質量控制的體會[C].第二十一屆全國病案管理學術會議論文集.2012：116-117.

[6]戴河滲，項勝利，葉章義.在基層二級醫院實行臨床路徑管理的方法和可行性分析[J].中國醫藥雜志，2011，4：135-136.

[7]董軍，劉亞平，周亞春，等.臨床路徑標準制訂方法與實踐[J].中國醫院，2009，13（6）：11-15.

編輯/張燕