淺談冠狀動脈造影

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或者阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型，也是嚴重危害人民健康的常見病。本病多發生在40歲以后，男性多于女性，歐美國家每年有800萬人患病，每年約有60萬人死于本病，占人口死亡數的1/3之多，占心臟病死亡總數的50%～70%。

由于各種導管器械設備的改進，造影技術的提高以及操作步驟的標準化，大大提高了冠狀動脈造影術的成功率和安全性，盡管各種新型無創性診斷影像技術不斷進展，但冠狀動脈造影術仍然是臨床上診斷冠狀動脈病變的金標準。通過冠狀動脈造影可以直接顯示冠狀動脈病變并確定其部位和程度，左心室造影可以顯示左心室外形，室壁運動功能，有無心肌梗死并發的室壁瘤以及機械性并發癥，通過左心導管的檢查，可為臨床醫生提供確切的診斷依據，從而制定診療方案。

1 冠狀動脈介入治療的適應證

1.1用于診斷目的的適應證

1.1.1胸痛癥狀不典型，臨床上難以確診的患者，應行冠脈造影，以明確診斷。

1.1.2原因不明的心臟擴大，室性心動過速，心力衰竭，心電圖出現異常Q波等，應行冠脈造影，以明確診斷。

1.1.3無癥狀但運動試驗陽性，尤其是多導聯ST段壓低大于等于2mm，或運動時抬高大于等于2mm，血壓下降大于10mmHg，出現室性心動過速者以及原發性心臟驟停復蘇成功者，應行冠脈造影，以明確診斷。

1.2用于治療目的的適應證 臨床上冠心病診斷明確的患者，當考慮進行冠狀動脈介入治療或主動脈-冠狀動脈旁路移植術（CABG）時，需要先行冠狀動脈造影術，確定病變部位，評估狹窄程度，以確定治療方案。

1.2.1急性心肌梗死 當急性心肌梗死出現以下情況時應急診進行冠狀動脈造影術。①發病小于12h的急性ST段抬高心肌梗死，或時間已經超過12h但仍有胸痛，擬行急診冠脈介入治療使梗死相關血管再通時。②急性心肌梗死并發心源性休克，血流動力學不穩定者，應在主動脈內球囊反搏支持下，急診冠脈造影，若病變適宜，可行冠脈介入治療，若病變累及多支血管，可行急診CABG。③急性心肌梗死并發室間隔穿孔或乳頭肌斷裂等機械并發癥，出現心源性休克或急性肺水腫，內科治療仍不能使血流動力學穩定，擬行急診外科手術時，應行急診冠脈造影，以了解病變血管及間隔穿孔部位，為手術方案提供依據。④心肌梗死后反復心絞痛患者，是及早驚醒冠狀動脈造影術的指征。⑤急性非ST段抬高性心肌梗死高危患者，血肌鈣蛋白升高，新近再發ST段壓低，心功能衰竭，有持續性室性心動過速，或血流動力學不穩定，既往PCI（6個月內）和CABG病史者，有急診冠脈造影術指征。

1.2.2穩定性心絞痛 當藥物治療效果不滿意時應行冠脈造影術檢查，以便進行血運重建治療。

1.2.3不穩定心絞痛 心絞痛由穩定轉為不穩定，常提示冠狀動脈病變發生了變化，使心絞痛發作加劇，容易發展成為急性心肌梗死或者猝死，當藥物效果不能控制時，應該及早行冠脈造影術檢查。

2 冠狀動脈介入治療的禁忌證

冠脈造影術一般沒有絕對禁忌證，相對禁忌證包括：凝血功能異常，不能控制的嚴重心力衰竭和嚴重心律失常，急性心肌炎，活動性出血或者嚴重出血傾向，感染性心內膜炎，嚴重的電解質紊亂，低鉀血癥，嚴重肝病，周身感染或者其他不能控制的全身疾病，腎功能衰竭，碘造影劑過敏，嚴重的外周血管疾病以及腹主動脈夾層。

3 冠脈造影結果分析與評價

冠狀動脈狹窄是指有粥樣硬化斑塊突入的病變血管段直徑與“正常”血管段直徑的比值，如“正常”血管段的直徑是3mm，病變血管段的直徑是1mm，狹窄程度便是66.6%，所以說狹窄的本意是用來代表病變的程度。有臨床意義的冠狀動脈狹窄是很難定義的。一般認為，直徑大于50%的狹窄和面積大于75%的狹窄通常可以導致運動時血流下降，心肌缺血，直徑狹窄大于85%則可以引起休息時血流下降。如果在一條血管有數個程度相同的狹窄，對血流產生累加影響，如在前降支只有1個50%的狹窄則無太大的意義，但如果有2個以上50%的狹窄，其臨床意義應與90%的狹窄相同。冠狀動脈狹窄的形態很多，有長狹窄，局限狹窄，偏心狹窄，同心狹窄，分叉狹窄，完全閉塞等。

在分析冠狀動脈造影結果時很多情況會被認為是粥樣硬化性狹窄，應注意鑒別，以免作出錯誤的診斷和治療選擇。①血管彎曲：血管迂曲可以影響造影結果的判斷，彎曲血管各段的放大率不同，靠近影像增強器的血管段放大較小，因此較細，遠離影響增強器的血管段放大較大，因此較粗，這樣就出現了一粗一細的狹窄。②冠狀動脈痙攣：冠狀動脈收到刺激后引起的血管痙攣也很容易被誤認為血管病變，右冠狀動脈開口是最容易發生痙攣的部位，應注意鑒別。③血管自然變細：冠狀動脈樹由近端至遠端血管直徑逐漸變細，此為正常現象，切不可將自然變細當做狹窄處理。④鈣化病變：鈣化病變表現為造影時出現的沿血管行走的條狀影，其亮度和大小反映了鈣化的程度，觀察鈣化對判斷病變性質和部位很有幫助，對介入治療策略的選擇十分重要。⑤血栓病變：冠狀動脈造影顯示為管腔內蟲蝕樣或不規則充盈缺損影，應根據病變原因以及病變程度及時作出相應處理。⑥冠狀動脈畸形：包括冠狀動脈起源和分布的異常，冠狀動脈支數異常，冠狀動靜脈瘺等，發生率在0.6%～1.6%，多為在冠狀動脈造影時的偶然發現，在行冠脈造影時發現動脈缺失，應首先考慮到冠脈畸形的可能。

在明確冠脈造影結果選擇冠脈介入方案后可行冠狀動脈內球囊擴張術以及植入冠狀動脈支架。冠狀動脈內支架目前包括金屬裸支架以及藥物涂層支架，生物可吸收支架目前正在研制當中。支架的選擇也依據局部病變的情況以及支架的性能而定[1-3]。

參考文獻：

[1]吳敏，王天朝，潘家華.冠心病403例冠狀動脈造影分析[J].中國誤診學雜志.

[2]范愛珠，謝建國.冠心病冠狀動脈造影110例結果分析[J].山西醫藥雜志.

[3]馬生山.冠狀動脈狹窄支架置入術627例分析[J].中國誤診學雜志.

編輯/王敏