加強(qiáng)患者病歷管理在防范醫(yī)療糾紛中的作用

摘要：目的 探討加強(qiáng)患者病歷管理在防范醫(yī)療糾紛中起到的作用。方法 隨機(jī)抽取我院在病歷管理改革前后的患者病歷各400例，設(shè)置為觀察組和觀察組，對(duì)比兩組病歷合格率和醫(yī)療糾紛數(shù)。結(jié)果 觀察組患者病歷的合格數(shù)比例明顯高于對(duì)照組；觀察組醫(yī)療糾紛例數(shù)比例少于對(duì)照組 （P<0.05）。結(jié)論 加強(qiáng)患者病歷管理可有效減少醫(yī)療糾紛，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)療體系健康發(fā)展。

關(guān)鍵詞：病歷管理；醫(yī)療糾紛

患者病歷是醫(yī)護(hù)人員記錄治療過(guò)程的重要載體，記錄醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的各項(xiàng)醫(yī)療行為，是處理相關(guān)醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)和資料[1]。醫(yī)療糾紛是指在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的醫(yī)患爭(zhēng)執(zhí)，近年來(lái)人們的法制觀念提高，自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛也日趨上升，因此加強(qiáng)患者病歷管理也越來(lái)越多的引起重視。本文旨在回顧性總結(jié)加強(qiáng)患者病歷管理在防范醫(yī)療糾紛中起到的作用，探討加強(qiáng)病歷管理的重要性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 抽取我院病歷管理改革前400例患者病歷為對(duì)照組；改革后400例患者病歷為觀察組。見(jiàn)表1，差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法 制定患者病歷的檢查制度，檢查內(nèi)容包括病歷封存是否落實(shí)，記錄內(nèi)容、告知患者內(nèi)容是否完整，以及醫(yī)師、護(hù)士和患者的簽名是否嚴(yán)謹(jǐn)。檢查各組400例患者病歷中由于病歷原因發(fā)生醫(yī)療糾紛的比率。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn) 檢查內(nèi)容達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)視為合格，醫(yī)療糾紛中由于病歷原因?qū)е碌尼t(yī)療糾紛比率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組400例患者病歷中386例合格，14例不合格；對(duì)照組400例患者病歷中345例合格，55例不合格，觀察組醫(yī)療糾紛例數(shù)為1起，對(duì)照組為7起。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1病歷導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的原因分析

3.1.1病歷完成質(zhì)量原因 部分醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有認(rèn)識(shí)到病歷重要性，書(shū)寫(xiě)凌亂，記錄不完整，返修率高，在一些緊急搶救中，檢查和治療的內(nèi)容沒(méi)有及時(shí)書(shū)寫(xiě)，甚至有些醫(yī)生和護(hù)士在下醫(yī)囑和執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程中沒(méi)有及時(shí)簽名，導(dǎo)致患者病歷不能準(zhǔn)確反映患者的診療情況和相應(yīng)檢查治療完成情況，容易引起一系列可以避免的醫(yī)療糾紛[2]。

3.1.2對(duì)患者的告知內(nèi)容不完整 在患者的就診過(guò)程中，患者有知情同意權(quán)、隱私保護(hù)權(quán)以及治療選擇權(quán)等。但醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的這些合法權(quán)益沒(méi)有重視，在臨床治療中對(duì)一些檢查內(nèi)容只是簡(jiǎn)單告知，缺乏醫(yī)患溝通，主觀認(rèn)為患者不理解專(zhuān)業(yè)知識(shí)沒(méi)有告知必要，甚至沒(méi)有征得患者簽名，這些行為也是醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要誘因。

3.1.3病歷管理制度尚未完善 醫(yī)院管理部門(mén)對(duì)患者病歷管理的重要性認(rèn)識(shí)缺乏，對(duì)病歷管理工作支持力度欠缺，因而患者病歷管理工作制度不完善。另一方面病歷封存未能落實(shí)，病案相關(guān)工作人員執(zhí)行力不足，或未能及時(shí)回收、整理不當(dāng)，病案借閱制度不完善，個(gè)別科室長(zhǎng)期借閱未還，導(dǎo)致病歷缺失或不完整的現(xiàn)象。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院提供的病歷不完整，一方面不具有法律效應(yīng)，另一方面患者覺(jué)得醫(yī)院不負(fù)責(zé)，會(huì)激化醫(yī)患矛盾。

3.2加強(qiáng)患者病歷管理的具體措施

3.2.1提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量 患者病歷書(shū)寫(xiě)嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》完成，記錄及時(shí)準(zhǔn)確，降低返修率，若搶救時(shí)間緊急，也要及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)記錄。醫(yī)院管理部門(mén)要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，建立患者病歷質(zhì)控體系，強(qiáng)化病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)，重視病歷的終末管理[3]。此外加醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)，可以通過(guò)醫(yī)療糾紛專(zhuān)案講座和病歷展覽等活動(dòng)，找出糾紛發(fā)生原因，防范醫(yī)療糾紛。

3.2.2對(duì)患者履行告知義務(wù) 患者有知情權(quán)和治療選擇權(quán)，在醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，向患者及其家屬解釋治療內(nèi)容，尊重患者的選擇權(quán)。尤其是診療過(guò)程中收費(fèi)高和風(fēng)險(xiǎn)大的有創(chuàng)操作或破壞性手術(shù)，更要詳盡的履行告知義務(wù)，征得患者及其家屬同意后，在知情同意書(shū)上簽字后執(zhí)行，減少由于醫(yī)患溝通不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3完善病歷管理制度 醫(yī)院管理部門(mén)需要制訂并落實(shí)系統(tǒng)性的病歷管理措施，當(dāng)前醫(yī)院多采取紙質(zhì)病歷和電子病歷的雙軌制管理方法。紙質(zhì)病歷易發(fā)生缺損，蟲(chóng)蛀，發(fā)霉等現(xiàn)象，醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)紙質(zhì)病歷的安全管理，可以采取以下措施：①紙質(zhì)病歷在病案室專(zhuān)人專(zhuān)管，做好清潔，防火，防盜，防水等工作，杜絕意外發(fā)生；②電子病歷做好備份，嚴(yán)禁終端與互聯(lián)網(wǎng)連接，定時(shí)升級(jí)防火墻，防范惡意插件、病毒等。

本次研究中，觀察組400例患者病歷的合格率比例明顯高于對(duì)照組，觀察組中醫(yī)療糾紛比例也少于對(duì)照組，說(shuō)明加強(qiáng)患者病例管理，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量可以有效地防范醫(yī)療糾紛發(fā)生。當(dāng)前社會(huì)醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，醫(yī)院只有認(rèn)識(shí)到當(dāng)前病歷管理制度的缺陷才能有目的的進(jìn)行改進(jìn)，加強(qiáng)管理，從而降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，維護(hù)醫(yī)護(hù)人員和患者雙方合法權(quán)益，醫(yī)療體系才能可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]張波，平翠香.從法律角度加強(qiáng)病歷管理防范醫(yī)療糾紛[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2014，23（5）：399-400.

[2]胡桂周，魯鴻，周洪波.規(guī)范化病案管理是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵[J].中國(guó)病案，2011，12（3）：23-24.

[3]謝小龍.病案與醫(yī)療糾紛關(guān)系的探討[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（14）：1165-1166.

編輯/哈濤