腹痛診療體會與策略

摘要：通過回顧2011.4～2012.11在貴州省道真縣呼吸消化內(nèi)科從事臨床工作來，對27例患者表現(xiàn)腹痛患者診療回顧，最后轉(zhuǎn)到?？浦委熣麄€過程回顧性分析及臨床感悟，腹痛作為臨床工作中常見癥狀，一方面：避免急為對急危重癥損害及早期合理治療起關(guān)鍵作用，另一方面：為減少漏診或誤診，提高對患者的急危重癥早期診斷，早期規(guī)范治療，贏得搶救的黃金時間是關(guān)鍵。從而為整體提高基層臨床工作（或剛進入臨床醫(yī)生）診療思維。

關(guān)鍵詞：腹痛概念；臨床思維；腹痛常見病與多發(fā)??；以腹痛主要癥狀疾病鑒別診斷

腹痛（abdominal pain）是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變，而表現(xiàn)為腹部的疼痛。腹痛可分為急性與慢性兩類。病因極為復(fù)雜。首先：腹部本身疾?。喊ㄑ装Y、腫瘤、出血、梗阻、穿孔、創(chuàng)傷及功能障礙等。

1臨床資料

通過回顧2011.4～2012.11在貴州省道真縣呼吸消化內(nèi)科從事臨床工作來，對27例患者表現(xiàn)腹痛病例總結(jié)如下。男：女=3：5，年齡16～78歲，平均年齡為（46±3.75）歲，危險因素或基礎(chǔ)疾病：65%吸煙史，55%飲酒史，32%高血壓；28%糖尿病，高血脂9%。其中：立即通過詢問病史并體查及相應(yīng)輔助檢查立即確診（5例急性闌尾炎；3例異位妊娠，2例下壁心肌梗死，2例胰腺炎），其次治療觀察后確診（6例闌尾炎；4例消化道穿孔；4例腸梗阻，1例胰腺炎）；轉(zhuǎn)出1例門診作胃鏡考慮消化性潰瘍（當時檢查淀粉酶未見異常）最后在遵義醫(yī)院診斷為胰腺炎（在遵義醫(yī)院冠床醫(yī)生是我的老師吳云峰主治醫(yī)師）。

診療思路展示及啟發(fā)

2腹痛作為常見癥狀，我們一定診療過程注意如下幾點

2.1是否為急診重癥（根據(jù)科室）

2.1.1心內(nèi)科 冠狀動脈粥樣硬化型心臟?。合卤谛募」Ｋ?，尤其上腹疼痛患者：一定要檢查心電圖，尤其心電圖II，III，AVF導(dǎo)聯(lián)有無ST-T改變，必要加作V3R-V5R，必要時動態(tài)復(fù)查心電圖及心肌酶學(xué)。并請心內(nèi)科會診。

2.1.2婦產(chǎn)科：異位妊娠：原指宮外孕（是指受精卵在子宮體腔外著床），尤其育齡期女性患者，仔細詢問月經(jīng)生育史很關(guān)鍵，考慮上述診斷：需要急查尿（血）HCG，腹部B超（注意生命體征是否平穩(wěn)）。其中：一個中年女性患者，入院時血壓80/50mmhg，追問月經(jīng)史，有停經(jīng)史，我立即請重癥醫(yī)學(xué)科建議靜脈通道。確診立即完善相關(guān)檢查并急診手術(shù)，此時遵義醫(yī)院吳云峰老師以為是消化道大出血并打電話過來詢問時怎么回事（因為他們一起支援道真縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科張力副主任醫(yī)師在參與搶救）。

2.1.3普通外科 胰腺炎（重癥或非重癥）：查血（尿）淀粉酶，外科體格檢查，腸梗阻：體格檢查，腹部平片；闌尾炎：詢問病史，體格檢查，血常規(guī)，闌尾B超（但對診斷闌尾炎敏感性差）。

2.2詢問病史，體格檢查及相應(yīng)輔助檢查

2.2.1詢問病史 起病情況，腹痛部位，腹痛性質(zhì)，腹痛程度，起病緩急，其他伴隨癥狀；

2.2.2體格檢查 生命征，腹部體格檢查：視、觸、叩、聽，直腸檢查，腹部外檢查（有無皮疹）。后者：如過敏性紫癜腹痛型，診斷上很有必要。

2.2.3輔助檢查：實驗室檢查：血常規(guī)，凝血功能，血（尿）淀粉酶，尿常規(guī)，大便常規(guī)，X線檢查，超聲波檢查，必要時腹部CT檢查。

2.3診療轉(zhuǎn)歸評估 腹痛患者，不考慮上述急腹癥情況，以可以在外科觀察，假如在內(nèi)科治療，我們一定要注意用藥，個人意見：一般是使用解痙止痛藥物如：山崀宕堿（前列腺增生患者禁用或慎用），維生素K3（亞硫酸氫鈉甲萘琨）注意：解痙止痛：肌內(nèi)注射，8～16mg/次。但在臨床工作中：很多臨床醫(yī)師都喜歡靜脈滴入，我建議在考慮解痙止痛，最后是肌肉注射。曲馬多注射液是否可以作為止痛藥物首選，值得探討，是否會掩蓋患者病情問題。

2.4診療隨訪 中年患者，因腹痛半月入院，在門診作胃鏡提示：胃十二直腸潰瘍（A1期），淀粉酶：未見明顯異常，但未復(fù)查血（尿）淀粉酶，脂肪酶等。予以奧美拉唑制酸，解痙止痛1w上述癥狀無好轉(zhuǎn)，并多次請上級醫(yī)師查房，但未建議查血（尿）淀粉酶，脂肪酶，因為治療效果差，患者要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，故轉(zhuǎn)遵義醫(yī)院治療，并檢查診斷為：胰腺炎，十二直腸潰瘍，治療好轉(zhuǎn)出院。具體治療方案不詳。（管床醫(yī)師是我的老師吳云峰主治醫(yī)師）。

3診療感悟

3.1腹痛患者，重視詢問病史，重視體格檢查及必要輔助檢查，必要時需要重復(fù)進行。北京協(xié)和醫(yī)院的張孝騫教授曾經(jīng)說過：\"大約有50%以上病例能從病史中得出初步的診斷或診斷線索\"，有學(xué)者統(tǒng)計：單純靠體征確立診斷以不過30%，單純靠檢查，包塊一些很完備的檢查確定診斷的只不過20%。這段話充分體現(xiàn)了問診在臨床診療中重要性，值得思考與加強。

3.2腹痛：外科腹痛或是內(nèi)科腹痛如何鑒別：前者：先出現(xiàn)腹痛，后出現(xiàn)其他伴隨癥狀；后者：內(nèi)科急腹癥多為先發(fā)熱嘔吐，后腹痛；

3.3加強臨床思維培養(yǎng)很重要：不斷總結(jié)，尤其是對自己或者別人誤診過，加強學(xué)習(xí)與交流，應(yīng)該鼓勵醫(yī)院在臨床醫(yī)師科研方面加強，調(diào)動大家積極性與創(chuàng)造性。增強敏銳臨床思維能力關(guān)鍵；

3.4加強基礎(chǔ)學(xué)習(xí)是關(guān)鍵：考慮：常見病病理或病理生理，常見病心電圖學(xué)習(xí)，胸片或腹部平片，腹部B超學(xué)習(xí)，臨床醫(yī)師，我絕不是檢驗或放射科醫(yī)師報告什么，我們才去想，而是我們要結(jié)合病史，體查及輔助檢查綜合分析，必要時請?？茣\協(xié)助診療。

3.5加強合理用藥 評估患者病情加重或者減輕，加強體格檢查，必要時復(fù)查必要輔助檢查。上腹痛2h患者，考慮胰腺炎：血淀粉酶正常，電解質(zhì)正常（血鈣正?；蛞认貱T或CT排除重癥胰腺炎）予以治療效果差，我們鎮(zhèn)痛藥物如何患者是關(guān)注，除了考慮止痛效果外，必要考試是否掩蓋患者病情等情況，6～12h需要再次復(fù)查血淀粉酶，超過2d，注意復(fù)查尿淀粉酶，超過5d血脂肪酶[1～4]。

3.6加強患者隨訪關(guān)鍵 不論好轉(zhuǎn)，還是轉(zhuǎn)院，我們應(yīng)該加強與患者隨訪，尤其轉(zhuǎn)院，我們一方面加強學(xué)習(xí)包括診療過程不足或診斷思路窄問題。

4討論

4.1作為門診醫(yī)師：不能因為忙，是否就不應(yīng)該重視詢問病史，體查及必要輔助檢查重要性，為早期合理分診服務(wù)呢？

4.2作為門診診斷不明確時候，不能隨便收到一個科室就行嗎，管他交個住院醫(yī)師去看就完事了？

4.3首診醫(yī)師我們應(yīng)該注意什么？

4.4現(xiàn)在有的醫(yī)師，因為忙，在加上患者或患者刁難，他們不與患者溝通，甚至查房時候老遠的，不問，不查，甚至老遠就走開了，如果是消化性潰瘍，要是穿孔，這樣你能發(fā)現(xiàn)嗎？

4.5臨床思維究竟多重要問題，如何加強這方面問題重要性？

4.6治病與預(yù)防誰更重要問題如何把握，在臨床工作中如何實施的問題？

參考文獻：

[1]顔紅兵，主編.內(nèi)科疑難病例循環(huán)分冊.人民衛(wèi)生出版社.

[2]夏永鵬，屈謙，何慶良.重慶市農(nóng)村衛(wèi)生人才遠程培訓(xùn)工程教程.重慶市衛(wèi)生局主編：

[3]蔚百彥，竇峰軍，主編.急診心電圖快速閱讀.西安交通大學(xué)出版社.

[4]魏盟，主編心血管疾病診斷與鑒別診斷.天津科學(xué)技術(shù)出版社.

編輯/王海靜