鎮痛下松解膝關節對康復治療效果的影響

摘要：目的 探索康復治療中安全.迅速.有效的手段。方法 將50例膝關節周圍骨折術后4～6w，關節活動范圍在伸0°，屈曲70°～90°的患者隨機分為兩組，對照組25例用一般的康復程序治療，治療組25例在康復程序之外，杜冷丁鎮痛后，用手法松解膝關節至90°～100°。分別在6、8、12、24、48w測量膝關節屈曲角度并且按目測類比（VAS）進行評分。結果 在6、8、12w治療組和對照組膝關節屈曲度和視覺評分有顯著差異（P<0.05），在24、48w差異無顯著性意義（P>0.05）。結論 康復治療時使用鎮痛，對治療效果近期有影響，遠期沒有影響。

關鍵詞：鎮痛；關節僵硬；康復治療

在膝關節骨折術后的康復治療中，疼痛是影響康復治療效果的重要因素，在膝關節屈曲大于90°之前，康復治療過程中的疼痛更明顯，而大于90°之后疼痛逐漸減輕。本文就是探討利用鎮痛使膝關節屈曲迅速大于90°對康復治療效果有什么影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2010～2013年在我院骨科術后即到康復科治療的膝關節周圍骨折的患者50例作為研究對象。治療組男15例，女10例。年齡19～63歲。平均（39.2±1.3）歲.對照組男13例，女12例，年齡20～65歲，平均（42.3±1.6）歲。人選標準：①膝關節周圍骨折堅強內固定術后4～6w，關節活動范圍伸0°，屈曲60°～90°。②無合并后叉韌帶，髕韌帶，股4頭肌腱斷裂者。3傷口無感染。

1.2方法 ①對照組用關節松動術訓練，膝關節的主動，主動助力，被動運動，理療；②治療組，一般訓練方法同對照組。在手術后4～6w，關節活動范圍0度到60°～90°的患者，肌注鹽酸哌替啶100mg，20min后患者仰臥，治療師握住患肢踝關節，腳底不離床（閉鏈）主動輔助多次屈曲膝關節，直至屈膝達到90°～100°。平均改善20°～30°。在已改善的角度處，盡量穩定一定時間。術后間斷冰敷10～15h。

1.3療效評價 在手術后6、8、12、24、48w末，分別采用普通測角器測量膝關節屈曲角度，疼痛評估采用目測類比VAS評分。

2 結果

膝關節屈曲度數和VAS評分由同一個有資質的治療師測量，24w和48w是電話回訪，患者自測。24w時治療組丟失5例，對照組丟失7例。48w時治療組丟失10例，對照組丟失11例。治療組和對照組膝關節屈曲度數在6、8、12w相比，有顯著性差異。P<0.05。而在24w和48w，教會患者自測，相比無顯著性差異（P>0.05），VAS在6、8和12w相比，有顯著性差異，P<0.05，在24w和48w患者電話中表示無痛（見表1～2）。

3 討論

3.1膝關節周圍骨折后，原發損傷、手術會造成關節結構及附屬裝置的破壞，導致關節內出血、腫脹、滲出、關節囊粘連、攣縮、關節僵硬等，引起膝關節疼痛、活動受限及穩定性下降等功能障礙[1]，嚴重影響了膝關節的正常活動和患者的生存質量，但是經過常規的康復治療，膝關節功能基本能恢復正常。本文的對照組和治療組早期即開始康復治療，在24w和48w電話回訪顯示，關節活動度都達到正常，無疼痛且能正常的日常生活活動。但治療組有一例髕骨骨折的患者，傷口愈合不好（活檢無細菌感染），到48w時膝關節屈曲95°，以后取內固定并切除傷口以及手術松解，膝關節屈曲達到120°。

3.2在常規的康復治療中，疼痛往往使患者不能堅持治療，或者延長治療時間，增加經濟負擔。但是每天在治療中使用鎮痛手段并不現實，本文就是研究怎樣安全.迅速.有效的改善膝關節屈曲角度和減輕疼痛。①我們選擇4～6w這個區間做鎮痛下松解術是因為此時膝關節周圍的軟組織水腫機化，剛形成稀疏纖維疤痕組織，還沒有形成致密纖維疤痕組織。②選擇60～90°這個區間松解是因為當膝關節彎曲時，髕股關節所承受的壓力以及關節的接觸面會增加，當膝關節彎曲60°～90°區間達到最高[2-3]。這也證實了我們在臨床發現，此期屈曲膝關節越接近90°，患者的疼痛感和恐懼感越強烈。鎮痛后患者能盡量放松，并迅速越過90°。否則患者會因疼痛而抵抗，主動助力運動變為暴力抗阻力運動，給患者造成新的傷害。③把松解的角度控制在20～30°，避免因患者放松而過度牽拉軟組織。

3.3選擇適宜的鎮痛方式，可以改善患者對疼痛的焦慮狀態。而且使心理趨于平靜，減少消耗，保存體力。鹽酸哌替啶作用機理為阿片受體激動劑，持續作用時間2～4h，不良反應有眩暈.出汗，口干，惡心，嘔吐，心悸。具有顯效快，作用時間短，患者清醒，適宜于這種需要一定鎮痛，又不能完全不痛的松解術。

3.4本文不足之處，在松解術的時間選擇上，是4～6w好，還是4～12w內都可以呢？松解改善的總度數是20～30°好，還可否有更多度數呢？還需要進一步研究。

參考文獻：

[1]崔志剛，劉四海，薛祖軍，等.膝關節周圍不同部位骨折致膝關節僵直特點分析及早期康復療效[J].中國康復理論與實踐，20l0，17（11）：1006-1007.

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[3]Salsich GB，Perman WH.Patellofemoral joint contact area is influenced by tibiofemoral rotation alignment in individuals who have patellofemoral pain[J].Jorthop sports phys ther，2007，37：521-528.

編輯/王敏