門脈高壓食道靜脈破裂出血11 例治療體會

摘要：目的 探討門脈高壓癥食道靜脈曲張破裂出血的手術方法。方法 為對我院11 例門脈高壓血管破裂出血的患者行賁門周圍血管離斷術治療。結果 除1例死于并發癥外其余患者遠近期效果良好。結論 賁門周圍血管離斷術是治療門脈高壓食道靜脈破裂出血的簡便宜行、效果滿意的方法之一。

關鍵詞：門脈高壓癥；食道靜脈破裂出血；賁門周圍血管離斷術

門脈高壓癥食道靜脈曲張破裂出血（EVB）是肝硬化患者的嚴重并發癥。多年來，人們應用不同方法進行治療EVB。我院從1994年3月～2010年3月對門脈高壓血管破裂出血的11例EVB患者施行賁門周圍血管離斷術治療，遠近期效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組11例，其中男性8例，女性3例。年齡35～61歲，平均46.3歲。引起門靜脈高壓食道靜脈曲張破裂出血的原因：血吸蟲性肝硬化5例（45.45%），肝炎后肝硬化4例（36.36%），酒精性肝硬化2例（18.18%）。肝功能按Child 分級：A 級7 例（63.64%），B級3例（27.26%），C 級1例（9.1%）。

1.2方法 全組患者采取連續硬膜外麻醉，從左側經腹直肌切口入腹，探查腹腔內有無腹水，肝臟表面有無硬化結節。測定自由門靜脈壓力（FPP）。切脾后測定FPP。將食管下端及左半胃外周血管離斷，胃冠狀靜脈及胃右靜脈結扎。其操作的關鍵是高位食管支、食管支、胃右靜脈的有效結扎，使食管下段6～8cm及半胃游離，以阻\"胃- 脾區\"的高壓血。

2結果

本組11 例患者術中動態觀察FPP，開腹后FPP 平均為（30±5.1）cmH2O，切脾斷流術后FPP 平均為（31±6.12）cmH2O。術后近期無1例再出血，1例死于肺炎敗血癥，死亡率9.1%。本組存活10例，隨訪時間1～5.5 年。在食物調節和藥物控制下生活自理。近期腹水消失者72.7%，減輕者27.3%，肝功能好轉者54.5%，減退者18.2%，無變化27.3%。

3討論

正常肝血流供應的75%來自門靜脈，25%來自肝動脈。肝供氧則為肝動脈和門靜脈各占50%。門靜脈血流中的某些營養因子，尤其是胰腺血流中胰島素和胰高血糖素直接進入肝，對維持正常肝組織結構和生理功能起著極其重要的作用。肝硬變時，門靜脈壓力升高是機體一種代償機制，以保證門靜脈向肝臟的灌注。斷流術后門靜脈壓力更為增高，平均可升高1.1kPa 左右[1]。門靜脈循環系在功能上有分區現象，也就是有\"腸系膜區\"和\"胃脾區\"的功能分區。兩個區域存在有\"屏障\"，胃脾區壓力高于腸系膜區壓力，而在胃脾區內胃左靜脈和胃短靜脈的作用又有不同；胃左靜脈壓力的升高是形成食管胃底靜脈曲張的根本原因[2]。斷流術是一類相對簡便的手術，主要針對胃脾區的高血流狀態，如果能做到完全徹底的斷流，也就是說同時離斷了高位食管支或異位食管支，就能達到止血確切的目的。近期文獻報道其手術總死亡率為1.66%～5.1%，5年生存率為71.22%～94.2%，術后復發出血率為6.2%～13.3%，肝性腦病發生率為2.25%～4.1%。本組患者死亡率3.5%，再出血率7.3%；肝性腦病發生率為2.3% ，治療結果與上述報道相符。門靜脈高壓有許多合并癥，如靜脈破裂出血、肝性腦病、門靜脈高壓性胃病腹水等。其中對患者造成致命的因素是大出血。在手術治療方面雖然有斷流術和分流術兩種方法，但斷流術的遠期生存率（Ⅱ級97. 30 %，Ⅲ級為75 %） 高于分流術（Ⅰ、Ⅱ級為64.23 % Ⅲ級為51.21 %）其再出血率斷流術（6.9 %）則低于分流術（15.75 %）；而肝性腦病在斷流術病例沒有發生，在分流術病例其發生率達標12.92 %。其它如食管靜脈曲張、肝功能、腹水以及勞動力的變化等，斷流術與分流術相比均無顯著差異[3]。

綜上所述，賁門周圍血管離斷術的合理性是顯然的，如果能做到完全徹底的斷流，也就是說同時離斷了高位食管支或異位食管支，就能達止血確切，再出血率低，手術創傷小的效果，并能有助于肝功能的恢復，從而能提高患者的生存質量和恢復勞動力。從這個意義上說，賁門周圍血管離斷術應視為最佳術式[4]。

參考文獻：

[1]李允山，房獻平.斷流術的解剖生理學基礎[J].中國實用外科雜志，1997，8（17）：501

[2]裘法祖，門脈高壓癥.黃家駟外科學[M].北京：人民衛生出版社，1992.1358耀1359

[3]王宇.門靜脈高壓癥的外科治療[J].中國普通外科雜志，2000，2（1）：12

[4]楊鎮袁裘法祖.門靜脈高壓癥外科臨床現狀與展望[J].中國實用外科雜志，1997，17（8）：451.

編輯/王海靜