臨床微生物檢驗和細菌耐藥性監測探討

摘要：為規范各地區醫院合理應用抗菌藥物，遏制泛濫使用抗生素的現象，規范醫療行為，保證用藥安全，降低或延緩細菌產生耐藥性的速度，我國衛生部頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》等一系列規范使用抗菌藥物文件，敦促和要求各地區醫療機構、醫務人員及管理人員，認真學習和落實。上述\"指導原則\"等文件的實施，對臨床微生物檢測技術人員提出了更多的要求，也給當前各醫院微生物檢查實驗室帶來一個新的機遇，面對抗菌藥物的規范使用原則，切實落實臨床微生物的檢驗，做好細菌耐藥性的監測工作顯得尤為重要。

關鍵詞：微生物檢驗；細菌耐藥性；監測

細菌耐藥性系指細菌對于抗菌藥物作用的耐受性，耐藥性一旦產生，藥物的化療作用就明顯下降。耐藥性根據其發生原因可分為獲得耐藥性和天然耐藥性[1]。自然界中的病原體，如細菌的某一株也可存在天然耐藥性。當長期應用抗生素時，占多數的敏感菌株不斷被殺滅，耐藥菌株就大量繁殖，代替敏感菌株，而使細菌對該種藥物的耐藥率不斷升高。目前認為后一種方式是產生耐藥菌的主要原因。本文對臨床微生物檢驗和細菌耐藥性監測進行探討

1細菌耐藥性檢測的研究進展

1.1抗生素抑菌機制 抗生素抑菌，一般通過3種不同的機制實現。①抑制糖肽交聯，從而破壞細菌的細胞壁，使得細菌自然死亡，常見的包括青霉素等；②破壞細菌細胞膜的正常生理特性，從而抑制細菌的活性，常見的包括粘菌素、氨基糖苷等；③破壞細菌重要DNA、RNA及蛋白質的合成，從而殺死細菌。

1.2細菌耐藥性產生的機制

1.2.1破壞抗生素活性結構 部分細菌可以合成出降解酶，使相應的抗生素受到破壞，或對抗生素進行化學修飾，從而使其活性顯著降低。

1.2.2激活并強化主動外排泵功能 四環類抗生素是容易激活并強化細菌主動外排泵功能的主要抗生素類型。一旦該外排泵功能被某種抗生素加強，其作用范圍則可能遠遠超出單一一種抗生素的范圍，顯示出多重耐藥性。常見的主動外排泵系統，主要可以歸入5大類：ATP結合盒轉運體類、組要異化因子類、藥物與代謝物轉運體類、多重藥物與毒物外排類、耐受-生節-分裂類。雖然在本領域已取得一定的成果，但是就外派系統激活過程、調控過程的研究還不深入，尚不能完全解釋清楚。

1.2.3修改藥物作用靶點 抗生素作用靶點往往非常專一，一旦細菌發生基因突變，作用靶點的相應基因發生變化，即可大幅降低抗生素的作用效果。大環內酯類抗生素耐藥性的出現，正是由于對應細菌23sRNA轉肽酶上發生了一個小變化，使得藥物活性大幅下降。

1.2.4其他因素 對細胞膜進行通透性修正、生產抗生素拮抗物、轉換代謝方式等，均可能導致細菌出現新的耐藥性，由此可見，細菌耐藥性的出現可能因多種因素導致，要想對其進行有效的預測，實屬不易。

2細菌耐藥性檢測的新技術

要有效實現細菌耐藥性檢測，所采用的方案必須具備如下優勢：①準確度高，敏感度>90%，特異性>95%；②高效，需要在短期內確定如何攻克細菌的耐藥性，以更好地保證患者的身體健康；③操作方便，盡可能實現全自動化處理；④檢測價格低廉，適合在各個等級的醫院開展。目前發展起來的新技術主要包括：RNA雜交、DNA雜交、PT-PCR等，然而均尚處于實驗室探究階段，還不具備臨床推廣意義。本文則主要研究幾項使用廣泛的新技術。

2.1液體培養藥敏測驗 需要使用96孔塑料板，均布多種類型及濃度均不同的藥物，并利用液體培養基培養細菌，僅需8d左右即可得出藥物的最低抑菌濃度。

2.2雙相羅氏藥敏試驗 本方案利用了一種營養豐富，極度適合細菌生長的培養基，改培養基敏感性高，加入抗生素即可用于耐藥性檢測，且檢測時間短至10d左右。

2.3其他藥敏檢測新技術 其他檢測技術主要為分子學藥敏檢測新技術，常見的包括Xpert Mtb/RIF、線型探針監測、基因芯片檢測等。

3臨床微生物檢測的要點探析

依據我國衛生部關于臨床抗菌藥物的合理使用等相關文件的頒布，臨床各醫院成立的臨床微生物檢驗及細菌耐藥性監測技術人員應參照文獻規定的操作流程及規范開展細菌取樣標本的接種、分離、鑒定等工作。

在進行細菌藥敏性檢測時，可采取細菌鑒定及藥敏試驗自動化檢測儀器進行，該儀器可準確、快速報出常規及特殊耐藥性細菌的敏感性、耐藥性和MIC，這對提升臨床微生物的檢驗及耐藥性監測工作的有效率有著積極的意義[2]。而紙片瓊脂擴散法作為常規臨床微生物實驗室使用的一種方法，其因為操作簡單、檢測效率高、價格便宜等優點在實驗室使用極為廣泛，但該檢測方法并不適合所有細菌。

在進行細菌耐藥性檢測時，可采取ESBLs（超廣譜β-內酰胺酶試驗）、β-內酰胺酶試驗、RE（耐萬古霉素腸球菌）、MRS（耐甲氧西林葡萄球菌）、AmpC酶（頭孢菌素酶）等進行直接檢測[3]。同時應搭建合理的微生物檢驗結果分級報告制度；臨床醫師可依據標本直接涂片結果、初步分離陽性菌結果以及自身臨床經驗對患者進行治療，控制病情，待完整的細菌檢驗結果出來后，再適當對經驗治療方案進行調整。

4結論

實施抗菌藥物使用管理規范具有重要的作用和意義，各級從事臨床微生物檢驗工作人員一定要高度重視抗菌藥物規范管理工作，因此，微生物檢驗人員要學習相關專業知識，在實踐中用正確的理論知識作為指導，進一步提高病原微生物培養分離鑒定技術水平，完善細菌藥物敏試驗條件與方法。最終，通過一系列的措施和方法，提高藥物細菌檢驗工作的整體質量，為提高臨床微生物檢驗和細菌耐藥性檢測水平奠定堅實的基礎。

參考文獻：

[1]張卓然.臨床微生物學和微生物檢驗[M].北京：人民衛生出版社，2003.

[2]惠朝暉.臨床微生物檢驗經驗探討[J].中國民族民間醫藥，2010，19（10）：59.

[3]胡付品，朱德妹，汪復，等.2011 年 CHINET 細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2012，5（12）：321-329.編輯/申磊