右美托咪定：值得期待的重癥監護病房的鎮靜藥

摘要：右美托咪定（medetomidine）是一種新型腎上腺素α2受體激動藥，其具有強效、高選擇性的特點，不僅可以有效地保持鎮定，而且兼具鎮痛的作用，并且保證患者陷入昏迷、隨時可被喚醒，其藥物對的血流動力學可以被有效預見，且不會引起呼吸抑制。正是因為這些顯著的優點，使得右美托咪定在當今臨床實踐中被作為重癥監護病房的首選鎮靜藥物。本文結合相關理論研究和臨床實踐，對右美托咪定的使用進行綜述。

關鍵詞：右美托咪定；鎮靜藥；重癥監護病房

在臨床實踐中，鎮靜藥的應用十分廣泛，具體到重癥監護病房而言，基于其患者的特殊性，導致對于鎮靜劑的要求更為復雜、嚴格，最為理想的重癥監護病房鎮靜藥應當具有可隨時喚醒、兼具鎮痛和抗焦慮效果、不產生蓄積、不會影響血流動力學并無呼吸抑制現象、無惡心、嘔吐等不良反應。在長期的臨床實踐和醫學發展中，尚無一種鎮靜藥能夠整體符合上述的要求和特點。

右美托咪定于2000年3月和2004年1月先后在美國、日本獲得上市批準，獲得了極為顯著地效果，顯現出其具備的高效、強選擇性等特點，成為目前最為符合重癥監護病房需要的鎮靜藥。

1藥物動力學

作為美托咪定的活性右旋異構體，右美托咪定為無色、透明的等張液，是PH4.5～7.0的鹽酸鹽制劑。在治療的范圍內，其清除率達到（0.53±s 0.14）L·Kg-1·h-1，分別有16%的口服生物利用率、82%的口內含化生物利用率和104%的肌肉注射生物利用率，其達峰時間分別為口內含化的1.5h和肌肉注射的1.0h。值得注意的是，本要呈現高脂溶性，因此進行靜脈注射時，其可以達到6min的快速分布半衰期，消除半衰期過程為2.0～2.5h，保持97±29的穩態分布容積[1]。

年齡和性別的差異對以上主要的藥物動力學參數不會產生明顯的影響，因此可以證明，不同性別、不同年齡的患者同樣按照公斤體重進行藥物注射后，可以得到相近的藥物濃度。

若患者患者嚴重的腎功能衰竭時，對右美托咪定的血漿蛋白結合率和其他重要藥物動力學參數沒有明顯的變化，但是肝功能受損者使用右美托咪定后會出現藥物清除率、血漿蛋白結合率的下降，并且使半衰期發生延長。因此，在對肝功能受損者給予右美托咪定時，應當持謹慎態度，依據具體的肝功能情況和藥效學反應進行具體調整。

2藥效學

根據現有的臨床實踐治療，可以看出，右美托咪定作為一種α2受體激動藥，藥效極為強效，而且具有高選擇性，其和α2的結合力比腎上腺素α1受體強1600倍，同時期選擇性比可樂定高7倍。

正因如此，右美托咪定具有極為廣泛的臨床應用范圍：鎮靜、部分麻醉誘導、鎮痛和交感神經阻斷等。值得一提的是，右美托咪定不會引起具有臨床意義的呼吸抑制，因此手術中使用不會對血流動力學產生影響。

人體內廣泛存在著α2受體，其存在著α2A、α2B、α2C三種亞型，因此，每種受體亞型激動后所產生的部分并不是全部的受體激動效應，而右美托咪定的鎮靜、麻醉和鎮痛效果主要是通過對α2A受體亞型的作用而產生[2]。

2.1對心血管系統的作用 小劑量的右美托咪定即可降低血壓并減慢心率，這源自于對交感神經的阻斷，其作用機制為對藍斑區點燃的抑制作用和對神經效應器接頭的去甲腎上腺素釋放產生抑制作用。當大劑量使用時，會阻礙血管平滑肌細胞上的α2B受體激動，從而升高血壓。因此，在使用右美托咪定之前，應當注意避免因為藥物引起的外周血管收縮而導致的血流動力學反應。

2.2 對中樞神經系統的作用 本品的鎮靜-催眠和抗焦慮作用主要來源于腦干藍斑區的α2A受體，通過對脊髓的α2抗體產生作用而實現鎮痛的目標。

3實驗和臨床研究

3.1鎮靜作用 對于重癥患者，右美托咪定具有極為明顯的優點。首先，其作用時間短，便于醫護人員調節其鎮靜水平；其次，右美托咪定在降低了覺醒的基礎水平和基礎能力的同時保留了大腦的注意力和短期記憶力等功能，使得患者在維持鎮靜期可以被外界刺激喚醒。這一點對于在重癥監護室接受血管內置管、氣管插管、機械通氣等創傷性治療的患者非常有利，使得其能夠在醫護人員需要時盡快恢復，理解并回應醫護人員的問話，表達自身的需要和感受。

3.2 鎮痛作用 無意識患者同樣有止痛的需求，但是目前常用的鎮靜藥大多沒有鎮痛作用，但是，右美托咪定卻能夠做到鎮痛和鎮靜兩者兼顧，其臨床使用可以增強阿片類的止痛作用，延長其鎮痛時間，單獨使用時的鎮痛作用也較為明顯。

3.3抗焦慮作用 在重癥監護室接受監護治療的患者，由于疾病本身的痛苦和無法活動、無法見到親人的現實情況，使得其情緒普遍出現焦慮狀態，因此，盡量消除患者的焦慮情緒，也是重癥監護室使用鎮靜藥的原則之一。但是，由于焦慮是一種極為主觀的感覺，所以，雖然右美托咪定在臨床中表現出了一定得抗焦慮作用，但是依然有待于進一步的臨床研究加以確定[3]。

3.4對呼吸功能和撤機的影響 目前，重癥醫學的焦點大多在鎮靜藥所造成的參與呼吸抑制和撤機困難上，目前常用的鎮靜藥基本上都會導致呼吸抑制，極有可能造成拔管的延遲。但是，右美托咪定智慧引起二氧化碳-呼吸反應曲線的斜率出現輕微升高，在拔管后繼續輸入該藥物對呼吸頻率和二氧化碳的分壓也無明顯影響。

4結論

通過上文可以看出，右美托咪定具有強效、短效、高選擇性等極為顯著的有點，而且不良反應出現率較低，并且兼顧鎮痛作用，非常值得臨床繼續應用和研究，但是，長期使用的反應和后果仍然需要進一步進行觀察。

參考文獻：

[1]湯文喜，孫運波.右美托咪定：值得期待的重癥監護病房的鎮靜藥[J].中國新藥與臨床雜志，2008，04.

[2]張英卓.右美托咪定用于重癥監護患者鎮靜鎮痛的臨床觀察[D].吉林大學，2013，03.

[3]王克民，孫艷紅，侯永強.鹽酸右美托咪定用于重癥監護患者鎮靜及鎮痛的臨床觀察[J].河南科技大學學報（醫學版），2011，12.編輯/孫杰