持續性房顫患者出院后抗凝治療的延續隨訪

摘要：目的 為了探討延續隨訪在持續性房顫患者出院后對提高華法林抗凝治療依從性的作用。方法 將52例持續性房顫出院后服用華法林的患者按照奇偶數分為對照組24例與觀察組28例。對照組行常規出院指導，觀察組接受3個月的延續隨訪。結果 出院12w，觀察組服用華法林、飲食控制、定期復診的依從性及滿意度評分，國際標準化比值（INR）達標率顯著高于對照組（P<0.05，P<0.01）。結論 延續隨訪可以提高患者服用華法林、飲食控制、隨訪依從性及滿意度。

關鍵詞：心房顫動；華法林；抗凝；出院；延續隨訪

心房顫動（下稱房顫）是老年人最常見的持續性心律，缺血性腦卒中是最常見的并發癥。華法林可以降低腦卒中危險達67%[1]，但出血是其應用的最大顧慮。我們將延續隨訪理念引入持續房顫的治療之中，并觀察其對患者華法林服藥和監測的依從性、INR控制的影響、出血、血栓栓塞以及隨訪滿意度的影響。報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年在我科住院的持續性房顫患者。納入標準：年齡≥65歲，住院期間接受華法林抗凝治療，在出院時INR達標。排除標準：研究期間死亡的病例；未完成全部干預和數據收集的病例；自愿退出研究的病例。按入院的先后順序編號，偶數人對照組，奇數人觀察組。最初納入60例，失訪8例，觀察組28例，對照組24例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（均P>0.05），見表1。

1.2方法

1.2.1干預方法 對照組在患者出院時常規說明服用華法林的劑量、注意事項和定期復診等。觀察組接受為期3個月的延續隨訪，具體如下。

1.2.1.1組建延續隨訪小組 由1名組長、4名組員組成。組長為心內科主任，負責分配、指導工作，制定華法林使用細則、INR監測表以及延續隨訪卡等；組員負責出院前健康教育、評估、出院后隨訪及處理。

1.2.1.2出院前的干預 出院前對患者進行健康教育，并簽署知情同意書、約定隨訪時間。建立登記檔案，內容包括患者的住院號、姓名、性別、年齡、地址、電話、QQ和E-mail、出入院診斷及延續隨訪日期等，并發放lw便攜藥盒、自制《華法林的使用細則和INR監測表》以及延續隨訪卡。隨訪卡包括患者出院時服用華法林的劑量及隨訪人員的電話、QQ、E-mail及雙方約定的延續隨訪時間等。

1.2.1.3出院后干預 出院后第1、2、4、8w分別對患者進行隨訪。內容包括服用華法林的依從性、飲食控制的依從性、INR的監測及患者有無栓塞和出血的情況等。第12w增加隨訪滿意度調查。

1.2.2評價辦法 ①華法林治療應用依從性。包括3個方面，總分12分，藥物治療依從性、飲食控制依從性、定期復診依從性各4分。1w 7d均能遵照醫囑服藥為4分，6d為3分，5 d為2分，4d為1分，余下0分。定期復診依從性為3個月內按時完成5次隨訪并監測INR為4分，4次為3分，3次為2分，2次為1分，1次為0分。②INR控制情況。3個月內對患者行INR監測，比較兩組控制達標率。INR達標值參考AHA/ASAC，ACCP8及中國專家共識均將INR定為2.0～3.0，75歲以上者為1.5～2.5[1]。③出血和血栓栓塞情況。觀察兩組出院后3個月出血和血栓栓塞發生率。④出院隨訪滿意度。詢問患者對隨訪的滿意度，選項為0、10、20……l00分11個選項，得分越高表明患者滿意度越高。于出院后12w收集資料。

1.3統計學方法 應用SPSS13.0軟件處理數據，采用t檢驗、χ2檢驗及Fisher確切概率，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1 兩組出院12w期間華法林治療依從性及隨訪滿意度比較，見表2。

2.2兩組出院后12wINR達標率、出血和血栓栓塞發生率比較，見表3。

3討論

房顫是最常見的持續性心律失常，引起的缺血性腦卒中是非房顫者的5倍[2]。我國房顫患病率0.61%，約有1000萬，而有華法林適應癥的患者僅有50%應用[1]。但年齡、出血風險的顧慮、INR監測局限性、服藥劑量的復雜性等是患者應用華法林的主要顧慮。延續隨訪現逐漸被引入高血壓、2型糖尿病、COPD等慢性疾病中，起到了改善預后、減少衛生服務利用、提升滿意度的積極效果[3]。

華法林為VitK環氧化物還原酶抑制劑，阻止VitK還原形式KH2的形成，抑制VitK依賴性疑血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X氨基未端谷氨酸殘基的γ-羧化作用，從而發揮其抗凝作用[4]，并且該藥每日服用劑量常不固定，如逢單半片、逢雙l片等，這常導致患者漏服或錯服。我們對出院后的房顫患者均發放華法林使用細則，說明服藥方法，并通過lw便攜藥盒、電話、QQ等方法克服上述問題，增加依從性。接受華法林長期治療的患者對飲食中VitK的變化非常敏感。VitK主要來自植物中的葉綠醌，葉綠醌能通過華法林非敏感途徑生成KH2，抵消華法林的抗凝作用。富含VitK的食物有：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜等。我們通過分發手冊、電話咨詢等方式，使患者從食物攝入的VitK保持相對穩定，從而減少飲食對華法林作用的影響。由于華法林抗凝個體差異大，治療窗窄，與其他藥物相互作用復雜，監測INR非常重要，是發揮預防血栓栓塞和避免出血的重要手段之一。

表2結果顯示，觀察組在藥物治療依從性、飲食控制依從性明顯高于對照組（均P<0.01）。表3結果顯示，雖然延續隨訪沒有明顯減少兩組房顫栓塞的發生率和出血的風險性，但可以看出有降低的趨勢。

在延續隨訪中，利用各種溝通技巧，向患者詳細講解房顫的基礎知識、治療和INR的監測，使患者及家屬從心理上認識到飲食控制、治療依從性、INR監測對房顫治療的重要作用，從而提高患者滿意度。

參考文獻：

[1]李小鷹.老年心房顫動患者應用華法林的出血風險、影響因素與預防方法[J].中華心血管病雜志，2011，39（3）：285-288.

[2]胡大一.心血管疾病防治中國專家共識[M].北京：人民衛生出版社，2006：154.

[3]Wong F K，Chow S K，Chan T M，Evaluation of a nurseled disease management programme for chronic kidney disease：a randomized controlled trial[J].Int J Nurs Stud，2010，47（3）：268-278.

[4]何培根，閔新文，鄧芳，等.華法林鈉藥理作用影響因素與華法林鈉用要監護[J].醫藥導報，2011，30（5）：668-671.

編輯/申磊