急性脊柱創傷的臨床診斷及治療分析

摘要：目的 研究急性脊柱創傷診斷及手術治療方法。方法 回顧性分析40例脊柱創傷的患者的臨床及影像學資料，均采用短節段椎弓根釘固定進行治療。手術后1月復診，觀察患者骨折的恢復狀況，神經功能恢復采用Frankel進行評分。結果 患者手術后恢復良好，Frankel 評分有顯著變化。結論 參考患者骨折的類型以及內固定器的特點來選擇合適的手術方法，合理科學的手術方法對患者身體的恢復十分重要，還能減少患者術后并發癥。

關鍵詞：急性脊柱創傷；臨床診斷；Frankel 評分；治療分析

脊柱創傷是一種較常見的的多發性、創傷性疾病，其臨床后果十分嚴重，可引起脊髓損傷，致殘率高，甚至導致患者死亡。脊柱骨折的好發部位是胸及腰段椎骨，因為其軀干活動應力比較集中，生理彎曲移行，脊髓或者馬尾損傷是比較嚴重的并發癥。提高脊柱創傷的診斷，即采用標準的儀器對患者進行，明確發生創傷的類型、位置以及程度，急性期內及時地對患者進行綜合治療，可降低脊柱創傷的致殘率[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男性患者34例，女6例，年齡19～64歲，平均（40±4.3）歲。其中高空墜落致傷有14例，車禍致傷有22例，壓砸致傷有4例。損傷的節段：T11 13例，T12 12例，L1 8例，L2 7例，都為單椎體受傷。骨折的類型按照Magral法分類：A1型骨折（壓縮型）24例，A2型骨折（爆裂型）9例，B型（骨折脫位）3例，C型（旋轉脫位或者側方壓縮）出現4例。所有病例均測量傷椎手術前后椎體前、中以及后緣的高度，傷椎椎管前后徑的大小，脊柱后凸的Cobb's角。對比手術前后患者神經功能的恢復情況以及腰背痛的狀況。

1.2方法

1.2.1診斷方法 所有患者都經過X線片、MRI以及CT檢查。使用德國西門子多排螺旋CT機，根據平片顯示出骨折部位確定掃描的范圍，層厚和間隔都為5.0 mm，掃描平面和被檢查的椎體后緣互相垂直，同椎間隙互相平行。采用開放式0.23 T磁共振成像系統，根據臨床資料、平片以及CT和對相應節段脊柱進行MRI矢狀面掃描，對受損椎體與脊髓行橫斷面和冠狀面掃描。

1.2.2手術方法 進行常規的術前準備，采用全麻，患者采取俯臥位。以傷椎棘突作為中心，縱行將皮膚和皮下組織切開，緊貼于棘突兩側剝開腰背上的筋膜，顯露出雙側椎板和小關節突，按照\"人字嵴\"法定位進釘點，在C型臂X線機對椎體進行定位，椎弓根探子探測椎弓根四壁完整以后按照順序將椎弓根螺釘擰入，進行椎體復位，經過透視確認復位良好安裝后路椎弓根內固定系統。然后進行減壓處理，并探查硬脊膜以及神經根，解除脊髓的壓迫。重建脊柱排列，恢復椎體的高度。再次經過透視確定傷椎復位滿意后，關閉切口，24～48 h后將引流管拔除。手術后1 w內常規照片，術后2～3 w可佩戴腰部支具，下地進行輕微活動，叮囑患者不要進行彎腰動作，對腰圍進行3～6個月的保護。

1.3評定標準 手術后1個月進行影像學檢查查看患者骨折恢復狀況和神經功能分級（Frankel分級），觀察椎體的復位情況以及椎弓根釘是否出現松動跡象。并將骨折或者脫位的椎體前緣壓縮比值同Cobb's角進行比較分析。根據患者臨床癥狀、影像學檢查以及神經功能狀況進行評價，將手術治療的效果分成優、良、中、差4個等級[2]。

2結果

2.1手術前后患者影像學測量指標比較 術后38例患者獲得近似解剖復位，隨訪時間6個月，隨訪期間未出現死亡病例，無感染的并發癥和神經損傷，無螺釘位置不當，也無斷釘等并發癥出現。1例患者在后期椎弓根釘出現松動，其余患者骨折情況都已達到臨床骨性愈合。術前、術后即刻、術后6個月傷椎椎體前緣壓縮高度和Cobb's角比較，見表1。

2.2手術前后Frankel評分 40例患者手術前Frankel評分為（3.8±1.4），術后6個月復診Frankel評分為（6.2±1.5），經統計學分析，t=6.92，P<0.001，差異有顯著性。神經功能按Frankel分級A級4例，B級6例，C級 17例，D級7例，E級6例，術后A級2例，B級4例，C級6例，D級21例，E級7例，除2例A級、2例B級未恢復，其他均有1～3級恢復。

3討論

對于急性脊柱創傷的診斷方法主要有X線平片、CT及MRI，X線片不能清楚顯示附件骨折及細微的骨折，而CT圖像的橫斷面可排除因重疊因素導致的影響，能清楚地顯示椎體各部分的骨折。目前MRI技術已廣泛在脊柱與脊髓創傷的臨床診斷中應用[3]。而骨折類型的判斷例如爆裂型以CT最占有優勢，能將椎體與其附件的骨折清楚的顯示出來，能夠明確骨折的穩定性，椎體壓縮的程度和碎骨侵入椎管的情況也可以通過三維重建多平面技術判斷。CT對脊髓、椎間盤、神經根以及其他軟組織損傷的診斷顯著不如MRI[4]。

脊柱骨折與脫位比較常見，大約占全身骨折的5.0%，在脊柱的創傷中，<10%的患者合并有脊髓損傷，但其預后極為嚴重。根據作者多年臨床經驗，復位效果比較好，且有效的骨髓減壓以及重建椎管內徑并恢復脊柱的穩定性是治療胸腰椎骨折原則。治療方法包括前路和后路手術，術式必須根據患者骨折的類型以及內固定器的特點。入路與患者骨折的類型、部位和骨折后時間有關，而后路手術解剖比較簡單，操作簡單，創傷小，適用于大部分脊柱骨折，后路手術后，前方致壓未解除者或者前方致壓的遲發性不全癱者也可采用前路手術，選擇內固定的器械的關鍵在于椎弓根定位以及骨折整復。合理科學的手術方法對于患者身體的恢復以及降低術后并發癥率很有意義。近年來，越早手術其效果越好已明確，合并截癱或進行性加重者尤其是越早越好，更有利于受損脊髓神經的恢復。

綜上所述，作者認為手術方法的選擇應參考患者的骨折類型和內固定器的特點，選擇合適的手術方法，對于患者身體的恢復極其重要，還可減少術后并發癥。

參考文獻：

[1]金斌，陳耀康，張其林，等.急性創傷性椎間盤損傷的MR表現[J].醫學信息（下旬刊），2013，26（8）：209-210.

[2]蘆占頭.脊柱創傷的MRI診斷[J].河南醫學研究，2006，15（2）：159-162.

[3]Glassman SD， Minkow RE， Dimar JR，et al.Effect of prior lumbar dJsceetomy on outcome of lumbar fusion：a prospective analysis using the SF-36 measure[J].Spinal Disord， 1998，11：383-388.

[4]Bono CM， Lee CK. Critical analysis of trends in fusion for degenerative disc disease over the past 20 years：influence of technique on fusion rate and clinical outcome[J] .Spine，2004，29：455-463.編輯/張燕