跟骨關節內骨折的手術治療

摘要：目的 探討跟骨關節內骨折的手術治療。方法 2007年6月～2010年8月共收治17例（25足）跟骨關節內骨折患者。骨折按照Sandem分型：Ⅱ型7足，Ⅲ型11足，Ⅳ型5足。術中采用開放復位H型鋼板內固定，復位后跟骨后關節面骨質缺損明顯者取自體髂骨植骨。結果 跟結節角由術前（10.3±5.80）J陜復至術后39.2±2.3，跟骨體-丘部高度由術前（37.2±3.0）mm恢復至術后（43.8±2.0）mm，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后6個月X線片示骨折全部獲骨性愈合，對比術后X線片未見明顯骨關節炎征象。術后根據Kerr標準評定：優15足，良6足，可1足，優良率為95.5%。結論 開放復位鋼板內固定治療跟骨骨折充分恢復了跟結節角、距下關節面的平整，可維持相關動力裝置的正常張力，消除了移位骨折塊對軟組織的不良刺激。

關鍵詞：跟骨；骨折；骨折固定術

在跟骨骨折中累及后關節面的骨折占75%，非手術治療此類骨折療效差，遺留嚴重的功能殘疾’”[1]。目前開放復位鈦板內固定治療涉及距下關節的跟骨骨折已獲得相當好的效果。我們自2007年6月～2010年8月采用切開復位鋼板內固定治療17例（25足）波及距下關節的跟骨骨折患者，療效良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組17例25足，男13例，女6例；年齡17～36歲，平均27歲。致傷原因：高處墜落傷15例，交通傷2例，雙側跟骨骨折4例。開放傷2例（2足），均為Gustilo-Anderson分型Ⅱ型，其余均為閉合傷。合并脊柱、下肢其他部位損傷6例。常規行跟骨側位、軸位X線攝片、CT檢查及健側側位、軸位X線攝片。骨折根據Sanders分型[2]。Ⅱ型8足，Ⅲ型12足，Ⅳ型5足。

1.2治療方法 手術采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取仰臥位，采用Benirschke和Sangeorzan[3]。推薦的擴大跟骨外側人路。全層切開直到跟骨外側壁，緊貼跟骨外側壁銳性掀開組織瓣，術中無需游離顯露腓腸神經，把腓腸神經及腓骨長短肌腱保留在組織瓣內。撬開跟骨外側壁，切斷跟腓韌帶并將足內翻，切除距跟后關節所有殘余的關節囊和骨膜組織，用剝離器將后關節面骨塊撬起與距骨關節面匹配，自足底穿克氏針將該骨塊與距骨固定。跟骨結節處置放克氏針牽引幫助復位結節處骨折，恢復跟結節角，并用克氏針臨時固定，側方擠壓糾正跟骨體部側方移位及成角。C型臂X線機透視跟骨，側位片示距下關節骨折塊與距骨關節面匹配良好，結節骨塊位置滿意，跟結節角基本恢復正常，軸位示跟骨骨折無成角及分離。骨缺損2cm以上者取自體髂骨植骨，復位外側壁骨折塊。跟骨鈦板螺釘固定，針尾剪短留于皮外，保留至術后1個月。傷口置膠片引流。

1.3術后處理及隨訪 術后抬高患肢，石膏托固定，常規抗感染。4w后拔克氏針并拆除石膏托行患足功能訓練，非負重下地活動。影像檢查示骨折愈合后負重行走。術后3、4、6個月復查X線片，觀察骨折愈合情況及有無繼發性骨關節炎。

1.4統計學處理 應用SPSS11.0統計學軟件，術前與術后跟結節角和跟骨高度比較采用配對t檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

本組17例（22足）患者術后獲8～37個月（平均10個月）隨訪。術后復查X線片示跟結節角由術前（10.3±5.80）J陜復至術后（39.2±2.3）J，差異有統計學意義（P<23.317，P<0.000）；跟骨體-丘部高度由術前（37.2±3.0）mm恢復至術后（43.8±2.0）mm，差異有統計學意義（P<8.669，P<0.000）。術后1例傷口裂開并感染，予換藥對癥治療，6w后去除內固定物傷口愈合。術后6個月所有患者步行無疼痛，踝關節活動范圍接近正常，足跟增寬3例，跑步及走凹凸道時感覺輕微不穩4例。X線片示骨折全部獲骨性愈合，對比術后X線片未見明顯骨關節炎征象。術后根據Kerr評定標準，優15足，良6足，可1足，優良率為95.5%。

3 討論

3.1波及距下關節跟骨骨折的手術時機相關，若在傷后6h內完成手術，則此時水腫尚未形成，復位最為容易，軟組織并發癥最少。對于傷口污染不重的開放性跟骨骨折，同樣適合早期骨折開放復位內固定，骨折的整復消除了移位骨折塊對皮膚軟組織的持續壓迫刺激；相反，勉強縫合傷口則會導致局部皮膚軟組織壞死，妨礙骨折的治療。若手術不能立即進行，應當推后5～10d，期間讓患者臥床、足部冰敷，患肢抬高，待外踝區域出現皮膚皺紋時方可行手術。傷后超過3～4w手術，復位將變得困難，可考慮后期截骨或距下融合。

3.2影響手術的因素及手術技巧 手術治療的關鍵是后距下關節的解剖復位，幾個因素影響功能恢復程度：跟距關節的準確復位、正常的高度、寬度、中足與前足準確的對合。因為手術的第一目的就是直視下解剖復位跟骨的關節面，重點為后關節面及跟骰關節面。其次為恢復跟骨的大體形態，尤其是其完整。手術技巧：①我們采用外側人路，其優點是適用于各種類型骨折，能廣泛顯露跟骨外側部、距下關節、跟骰關節，術區無重要神經血管結構，便于復位后關節面及植骨。②術中撬開跟骨外側壁可直視下探查跟骨前、中、后關節面骨折塊移位情況及準確復位關節面骨折塊。③以克氏針臨時固定的后關節面骨折塊，其克氏針可保留至術后1個月。④內固定的選擇應盡可能簡單有效。

3.3植骨 目前爭議較多的是植骨[4-5]，植骨會出現負重后后方小關節面復位受阻，僅在復位后后方關節面出現大的空隙時植骨為宜。取骨可從Gerdy結節、后方髂嵴。我們的體會是異體骨移植及其他商業性植骨材料存在著較高的傷口滲液發生率、可吸收性差、繼發感染及局部皮膚軟組織壞死缺損，在有植骨需要時應充分考慮其不良反應。

3.4重視并發癥的預防 2%～5%的嚴重跟骨骨折因出血進入足底發生筋膜室綜合征。中央室包含足內在屈肌，最常受累。診斷上較容易，從開始的嚴重腫脹、過度的疼痛、足趾被動牽拉痛。期待術后6w骨折愈合后去除內固定物，感染嚴重者需早期去除鋼板，改行簡單固定，極少發生嚴重感染。本組患者隨訪時間較短，未發現明顯距下關節、跟骰關節骨關節炎患者。

參考文獻：

[1]Lim EV，Leung JP.Complications Of intraarticular calcaneal frac—tures[J].C1in Orthop Relat Res，2001，391：7-16.

[2]劉立峰，蔡飾方.跟骨骨折的生物力學研究[J].中國矯形外科雜志，2003，11（11）：768

[3]鄭韶博，趙立強.跟骨關節內骨科的CT分型與手術內固定的改進[J].中國矯形外科雜志，2004，12（20）：1554-1557.

[4]俞光榮，梅炯.可塑形鋼板的生物學研究[J].醫用生物力學，2001，16（2）：105

[5]徐金武.跟骨關節內骨折的手術治療[J].中華創傷骨科雜志，2008，10：244-246.

編輯/王敏