經尿道前列腺雙極等離子電切術后出血原因分析及防治措施

摘要：目的 探討前列腺雙極等離子電切術后出血的原因及臨床防治的措施。方法 回顧分析39例患者的臨床資料，采用術前降壓、加壓加快沖洗速度，再次鏡下止血，持續牽引尿管等方法處理，觀察療效。結果 所有病例均達到有效止血。結論 前列腺雙極等離子電切術后出血的原因較多，區別對待處理可減少出血，提高手術安全。

關鍵詞：雙極等離子；出血；前列腺

隨著人口老齡化的到來，前列腺增生逐漸成為老年泌尿外科常見疾病，>60 歲男性 BPH 發生率>60%[1]。良性前列腺增生癥（BPH）是老年男性最常見的泌尿系疾病之一，對于經藥物治療效果不佳并有下尿路癥狀的患者，無明顯手術禁忌證的，考慮手術治療。經尿道前列腺雙極等離子電切術（PKRP）是目前治療前列腺增生的常用方法之一[2]，相比傳統開放手術，其具有損傷小、痛苦少、住院時間短等優點。術后出血是手術治療重要并發癥之一，嚴重時可危及患者生命。我院采用PKRP術經積極處理后療效滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取39例我院2005年10月～2012年10月BPH的患者，年齡59～90 歲，平均75歲，其中30例病程在3年以上，超聲示：殘余尿量在50～480 mL，前列腺平均62 mL，體積增大，并有尿頻、夜尿增多、進行性排尿困難等表現。前列腺特異抗原平均（PSA）>3.0 μg/L，肛診：前列腺Ⅱ度增大18 例，Ⅲ度增大21例，并發糖尿病16例，高血壓19例，高血壓糖尿病10例，膀胱結石8例，尿潴留6例，術前檢查未見明顯手術禁忌證。

1.2方法

1.2.1操作器械 英國佳樂等離子電切鏡。

1.2.2手術方法 術前詳細詢問病史，用藥物控制各項指標。患者取截石位，連續硬膜外麻醉，應用等離子電切鏡，電切功率100 W，電凝功率70 W，0.9%氯化鈉溶液沖洗，沖洗液高度50～60 cm。首先置入電切鏡觀察膀胱內兩側輸尿管開口位置以及后尿道、精阜、前列腺增生狀態，然后于6 點處開始，切割一條從膀胱頸至精阜的標志溝，深達前列腺外科包膜，以此為標志再向兩側切除增生的前列腺，電凝止血。切除完畢后修剪前列腺尖部，徹底電凝止血，用Ellick沖出組織碎塊。手術時間>1 h后靜脈注射呋塞米20 mg。術中常規心電監測，測定血氧飽和度，并根據病情作相應處理。檢查無出血時，置入囊內有生理鹽水約30 mL的22 F三腔氣囊尿管，牽引壓迫膀胱頸部，碘伏紗布固定尿管于陰莖頭遠端，4～6 h后解除。術后常規用藥，持續膀胱沖洗。術后7 d拔除尿管。

2結果

止血效果 39例出血患者中有23例經過調整沖洗高度、加快沖洗速度，保持尿管通暢，應用止血藥物等處理后，出血停止，11例患者加壓用力牽引尿管固定于大腿內側，壓迫膀胱頸后好轉。5例患者經上述方法不能止血，改用電切鏡下電凝止血均徹底止血。

3討論

TURP技術是近20年來日趨成熟并得到廣泛認同的治療前列腺增生的有效手段。而PKRP是TURP的進一步發展。PKRP是TURP單極電切術不同的新技術，等離子體用于組織表面時，使接觸的組織產生汽化，深層組織有2～3 mm的凝固層，其內的血管迅速閉合，創面靜脈開放的數量減少，切割的同時有確切電凝作用具有良好的止血效果，保持手術視野清晰，避免在止血中浪費大量時間。經尿道前列腺雙極等離子電切術因其創傷小、痛苦少、住院時間短、恢復快等優點[3]，已逐漸取代傳統的開放手術，成為治療前列腺增生的主要方法[4]。出血是前列腺雙極等離子電切術后最常見和最嚴重的并發癥之一，可分為術后當日出血和繼發性出血。

手術當日出血，常發生在患者送回病房不久或數小時之內，是TURP手術常遇到的并發癥之一。本組病例術后4～24 h發生出血，表現為突然尿管內血色加深，尿管引流全血，陣發性血尿、持續暗紅色血尿及沖洗管被血凝塊堵塞。最主要的原因是：①術中止血不徹底，組織切除過深，切穿前列腺外科包膜，切開靜脈竇，出血較多形成血凝塊堵塞引流管，導致膀胱和前列腺窩充盈，造成更嚴重出血；②切除的前列腺組織殘存在膀胱小房內沖洗不徹底，堵塞三腔尿管，使膀胱過度充盈，造成已止血的血管又重新出血；③大量腺體殘留，前列腺尖部組織切除不徹底及膀胱頸痙攣，引起前列腺窩出血。出血早期措施：①沖洗通暢：加快沖洗液速度，給予止血藥物，氣囊增加注水10～20 mL牽引或加大氣囊牽引力度，選用打結牽引或用500 mL輸液瓶床邊牽引；②沖洗不暢：盡快清除血凝塊，確保沖洗通暢；③導尿管脫落：立即更換；④血壓增加：藥物降壓；⑤躁動、不配合的患者：給予鎮靜止痛；⑥膀胱反復痙攣者給予解痙藥物。少數患者因血液凝固機制障礙致術后出血不止，尤其有慢性肝病史，肝功能異常患者，術后除快速沖洗及時輸血外，應適當給予止血藥物，例如止血敏、維生素K、立止血或止血芳酸等，對改善患者因血液凝固機制障礙引起的術后出血有一定幫助。患者出現血流動力學不穩定者，以及術后短時間內嚴重出血，若判斷為動脈出血且導尿管氣囊壓迫效果不佳者，須立即再次手術止血。本組病例5例患者經保守治療不能止血，改用電切鏡下電凝止血均徹底止血。

術后繼發性出血，本組病例術后繼發性出血8例，指拔除導尿管后或出院后發生嚴重血尿，患者可排出血凝血塊或因血塊堵塞發生尿潴留，時間多在術后1 w～2個月[5]。繼發性出血的原因：①腹壓增高，引起靜脈壓升高，使小血管再開放；②騎自行車等活動摩擦擠壓前列腺創面再出血；③術后電凝碳化的血管結痂脫落，繼發出血；④創面延期愈合感染導致出血；⑤已切組織碎片堵塞尿管，膀胱壓力升高導致出血。防治措施：①口服廣譜抗生素達1個月以上；②術后1個月內避免腹壓增高的動作，保持大便通暢；③凝血功能異常者應積極治療糾正；④發生嚴重血尿者應留置三腔氣囊導尿管，用沖洗器吸出血塊，必要時膀胱持續沖洗；⑤保守治療無效者，應重新置入汽化電切鏡，沖洗出血凝塊后，電凝出血點止血；⑥反復出血者，必須作膀胱鏡檢查，排除膀胱內其他病變。本組病例術后繼發性出血者，經積極有效的治療處理，未出現再次手術止血患者。

總之，對于經尿道前列腺等離子電切術后早期出血患者，先采取積極的非手術治療，多數能成功止血；如果非手術治療無效，則應立即再次手術止血，均能獲得良好效果。完善的術前檢查，充分的手術準備，嚴謹的手術操作，精細的術后管理，會大大減少術后早期出血的發生。

參考文獻：

[1]de la Rosette J， Alivizatos G. Lasers for the treatment of bladder outlet obstruction：are they challenging conventional treatment modalitie[J].Eur Urol，2006，50（3）：418-420.

[2]Dimitri M. TURP with the new superpulsed radiofequency energy：More then a gold standard[J].Eur Urol，1999，36（4）：331-334.

[3]袁軍，吳斌，經尿道，等.離子電切術治療良性前列腺增生70例[J].現代中西醫結合雜志， 2010（09），3（2），33-35.

[4]余新立，龐健，陳立新，等.經尿道前列腺等離子電切術治療高危前列腺增生癥[J].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2009，3（2）：137-140.

[5]郭應祿.泌尿外科內鏡診斷治療學[M].北京：北京大學出版社，2007：85-86.

編輯/肖慧