膽囊切除術中膽道損傷的預防和處理

摘要：目的 探討腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷的預防和處理策略。方法 回顧性分析我院2010年1月～2012年8月437例腹腔鏡膽囊切除術中發生9例膽管損傷的原因及處理措施。結果 8例小破口損傷，行可吸收線一期修補及T管引流；1例破損嚴重者行膽腸Roux-en-Y吻合術；隨訪1年，無膽管狹窄、繼發性結石等并發癥發生。結論 解剖變異、病變程度、術者的責任心和技術因素是腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷的主要原因；膽道損傷應及時發現，根據分型正確處理，以達到滿意的預后。

關鍵詞：膽囊切除術；膽管損傷；預防；預后

腹腔鏡膽囊切除術（LC）是膽囊良性病變時膽囊切除手術的\"金標準\"[1]。但是由于膽囊疾病嚴重、復雜及術的者原因，術中、術后并發癥較高，雖然近幾年隨著LC技術的逐步完善，器械的不斷更新及專業腹腔鏡外科醫生的培訓，并發癥有所下降，然而LC帶來的膽管損傷（BDI）的發生率較高，是個不容忽視的問題，如在術中未能及時發現，則可導致膽汁性腹膜炎，后期則為化膿性腹膜炎。后期如重建手術失當，則可常導致膽管狹窄，狹窄遠端膽管擴張并結石形成，復發性膽管炎、繼發性膽汁肝硬化等不良后果，有時需要多次手術，造成患者終身殘廢，甚至死亡。為了探討腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的預防與處理措施，本文回顧性分析我院2005年1月～2009年12月間經LC治療的患者的情況，具體報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2010年1月～2012年8月我院共行腹腔鏡膽囊切除患者437例，9例患者出現膽管損傷，其中男性6例，女性3例，年齡29～66歲，平均（39.8±8.5）歲；所有患者均為膽囊結石伴膽囊炎，其中慢性膽囊炎7例，萎縮性膽囊炎2例。9例患者均有反復發作的右上腹部疼痛、發熱等病史，病程3個月～7年。上腹部B超提示膽囊壁毛糙、增厚、邊緣不清，膽囊腔內可見結石或息肉，后伴減弱回聲。

1.2 方法 本組患者均在氣管插管全麻下進行，采用的手術方法有四戳孔法和三戳孔法。四戳孔法于臍部做第一孔，造氣腹后插入10mm套管，直視下在劍突下、右鎖骨中線肋緣下及右腋前線肋緣下分別插入10mm和5mm套管。三戳孔法則省棄右腋前線肋緣下的戳孔。細心解剖膽囊三角及膽囊頸部淋巴結，牽拉膽囊用力適度，防治膽管撕裂及鉗夾時損傷膽管。避免過多的向肝外膽管方向解剖，精心處理膽囊管和膽囊動脈，取出膽囊后細致辨認有無其他膽管開口。

1.3損傷類型與處理方法 按損傷機制分機械傷7例，熱灼傷2例。按損傷部位分右肝管4例，右副肝管2例，均為小破裂口，致傷原因為右肝管在肝外游離段較長，膽囊因反復炎癥與右肝管粘連致密，分離時撕裂；肝總管2例，因膽囊三角解剖欠清，勉強解剖三角，電凝傳導熱灼破肝總管側壁；膽總管1例。

所有病例均在術中及時發現，中轉剖腹手術。對于膽管小破裂傷者以5-0Vicry線橫向整形縫合，在膽總管上另行戳口放置T管支撐3個月。對于左右肝管匯合部較大破口損傷者，分別行左右肝管切開整形及肝管空腸內引流術。對于膽總管橫斷傷者，行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術并置T管支撐引流，管放置時間不少于3個月。

2結果

9例患者手術均獲成功，9例均放置T管減壓支撐引流，小破口傷者放置3個月，膽腸吻合后放置T管者，放置3～6個月，經造影證實膽道通暢、無膽管狹窄后拔管。隨訪1年，無膽管狹窄、繼發性結石等并發癥發生，無任何癥狀者7例，偶有膽管炎癥狀者2例。有效率為77.8%，良好率為22.2%。

3討論

根據研究中9例病例的臨床治療來看，腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷多由膽道解剖變異、膽囊三角解剖不清等因素引起。但如能及時及早發現，及時行中轉剖腹手術，根據損傷部位、程度采用合適的術式，就能使膽管損傷的危害降低到最小。

相關研究表明，國外開腹膽囊切除術膽管損傷發生率為0.15%～0.50%；腹腔鏡膽囊切除術為0.47%～0.70%；國內相關報道與之相似[2]。從此可以看出LC較傳統開腹膽囊手術更易發生膽管損傷。究其原因，主要由解剖因素、病變程度、人為因素、腹腔鏡技術的內在缺陷、牽拉膽囊方法欠妥、電刀、電凝、電鉤等帶電器械造成的損傷等因素。因此對于膽管損傷的預防一方面，要求術者思想上高度重視每一例膽囊切除術，規范操作。正如專家倡導的膽囊切除術中應遵循\"辯一切一辯\"原則，分離膽囊三角前辨明肝門至十二指腸的膽管全程走行位置，有助于減少膽管損傷的機會。另一方面，提高對前述膽管損傷高危因素的認識并注意處理技巧。

術中發現膽管損傷后即行正確處理，成功率高，預后好，可避免再次手術的困難與被動。且術中一期成功處理膽道損傷對防止術后狹窄及梗阻意義重大，而精細的修復技術成為關鍵。早期發現膽管損傷的處理，且炎癥輕，可按術中發現處理但均需行T管支撐，如系橫斷傷宜先行近端膽管引流，腹腔引流，3個月后再行膽管空腸吻合。

參考文獻：

[1]黃筵庭.腹部外科手術并發癥[M].北京：人民衛生出版社，2010：10.

[2]石景森.膽囊切除術后癥狀依然存在的原因與對策[J].世界最新醫學信息文摘，2012，70（1）：121.

編輯/王海靜