胃腸道間質(zhì)瘤的螺旋CT及病理表現(xiàn)進(jìn)展體會(huì)

胃腸道間質(zhì)瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors，GIST）是在1983年由Mazur和Clark[1]首次提出，它是一類起源于胃腸道原始間葉組織的腫瘤，由未分化或多潛能梭形或上皮樣細(xì)胞組成的腫瘤，以往常被誤診為平滑肌瘤、平滑肌肉瘤或神經(jīng)源性腫瘤，因此在臨床診斷中常被誤診。隨著免疫組化、病理學(xué)及分子生物學(xué)的發(fā)展，我們對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤有了更進(jìn)一步的了解，以下對(duì)GIST的螺旋CT及病理表現(xiàn)的進(jìn)展作一綜述。

1發(fā)病機(jī)制及流行病特征

GIST的發(fā)病機(jī)制與原癌基因c-kit的突變有關(guān)，原癌基因c-kit編碼一種跨膜糖蛋白，即KIT酪氨酸激酶受體。而CD117是c-kit原癌基因的蛋白物。KIT（CD117）強(qiáng)陽性可以作為胃腸道間質(zhì)瘤的特征性的標(biāo)準(zhǔn)，也是診斷GIST的關(guān)鍵所在[2]。CD34是一種跨膜蛋白，特性性較CD117差，因此CD117與CD34聯(lián)合檢測(cè)對(duì)GIST具有很高的診斷價(jià)值，也是鑒別其它部位間質(zhì)瘤的要點(diǎn)。對(duì)于該病的流行特征，目前尚沒有人種、地理環(huán)境、職業(yè)方面等多方面的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料[3]。該病發(fā)病年齡在40～60歲，男女發(fā)病大致相當(dāng)[4]。發(fā)病率占消化道腫瘤的1.0%～3.0%[5]。青少年和嬰幼兒發(fā)生GIST罕見，但女性發(fā)生小腸間質(zhì)瘤多見。Dow等報(bào)道，GIST好發(fā)于胃和小腸，其中發(fā)生于胃部的占60%～70%，小腸20%～30%，食管、結(jié)腸、直腸等部位約10%，而胃腸道外型只占約2%～3%。

2臨床表現(xiàn)及病理診斷依據(jù)

GIST從食道至肛門的胃腸道均可發(fā)生。臨床上缺乏特異性表現(xiàn)，該病主要與腫瘤大小、生長(zhǎng)部位及腫瘤的良惡性有關(guān)，早期無明顯癥狀及體征，隨著病變的進(jìn)展，多數(shù)患者常以腹痛、腹脹、腹部腫塊及腹部不適就診，晚期則會(huì)出現(xiàn)上消化道出血及貧血等。由于發(fā)生的部位不同，因此所引起的癥狀也不同，在胃GIST以黑便和腹部不適為主，小腸GIST以便血、腹痛、腹部腫塊為主，結(jié)直腸GIST

以便血和排便習(xí)慣改變?yōu)橹鳌Ｓ捎谀[瘤的生長(zhǎng)方式以腔外生長(zhǎng)為主，因此，較大的腫瘤也很少發(fā)生消化道梗阻。病理特點(diǎn)：GIST可在腔內(nèi)或是腔外生長(zhǎng)，大多為單發(fā)，腫瘤大小不等，呈結(jié)節(jié)狀、圓形或橢圓形，與周圍正常組織分界較清楚，有或無包膜，腫瘤的切面大多為灰白色或灰紅色，瘤體較大時(shí)可出現(xiàn)出血、壞死及粘液樣變性等改變。按Trupiano等指出的組織學(xué)形態(tài)可分為梭形細(xì)胞型、上皮細(xì)胞型及混合細(xì)胞型，GIST以梭形細(xì)胞為主。根據(jù)電鏡及免疫組化可分為平滑肌分化腫瘤神經(jīng)或自主分化腫瘤；具有平滑肌及自主神經(jīng)雙向分化的腫瘤；特殊分化腫瘤。按照2004年國(guó)際會(huì)議的標(biāo)準(zhǔn)GIST可分為良性GIST、潛在惡性GIST和惡性GIST，潛在惡性指標(biāo)有：①腫瘤直徑≥4 cm；②核分裂象≥1個(gè)/50 HPF；③腫瘤出現(xiàn)壞死；④腫瘤細(xì)胞有明顯異型性；⑤腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，排列密集。惡性指標(biāo)有：①腫瘤具有浸潤(rùn)性，出血局部黏膜及肌層浸潤(rùn)與鄰近器官的浸潤(rùn)；②遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移。沒有上述指標(biāo)時(shí)，則為良性；僅有一項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)時(shí)，則為交界性胃腸間質(zhì)瘤；當(dāng)腫瘤具備一項(xiàng)惡性指標(biāo)或兩項(xiàng)以上潛在惡性指標(biāo)時(shí)，則為惡性胃腸間質(zhì)瘤。目前普遍認(rèn)為GIST是具有不同惡性潛能的腫瘤，多數(shù)學(xué)者建議按腫瘤的潛在惡性危險(xiǎn)度進(jìn)行分級(jí)。Fletcher等學(xué)者通過研究GIST的危險(xiǎn)程度分為極低危、低危、中危和高危4個(gè)級(jí)別。腫瘤風(fēng)險(xiǎn)性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：極低度風(fēng)險(xiǎn)性，腫瘤直徑<2 cm，核分裂數(shù)目<5個(gè)/50 HPF；低度風(fēng)險(xiǎn)性，腫瘤直徑2～5 cm，核分裂數(shù)目<5個(gè)/50 HPF；中度風(fēng)險(xiǎn)性，腫瘤直徑<5 cm，核分裂數(shù)目6～10個(gè)/50HPF或腫瘤直徑5～10 cm、核分裂數(shù)目<5個(gè)/50 HPF；高度風(fēng)險(xiǎn)性，腫瘤直徑>5 cm，核分裂數(shù)目>5個(gè)/50 HPF或腫瘤無論大小而核分裂數(shù)目>10個(gè)/50 HPF。

3影像學(xué)CT表現(xiàn)

由于螺旋CT掃描速度較快，分辨率較高，能清晰顯示病變的大小、形態(tài)及與鄰近臟器的情況，同時(shí)可顯示有無淋巴結(jié)及臟器的轉(zhuǎn)移，對(duì)判斷良惡性有重要的價(jià)值，且增強(qiáng)掃描也可反映腫瘤在不同時(shí)期的強(qiáng)化特點(diǎn)，有助于病變的鑒別；還可通過CT三維重建清楚的辨別腫瘤與周圍組織的關(guān)系、判斷腫瘤的來源及腫瘤的供血及血管受壓情況。影像學(xué)CT根據(jù)瘤體與胃腸道壁的關(guān)系可分4型：①粘膜下型；②肌壁間型；③漿膜下型；④胃腸道外型。GIST的CT平掃表現(xiàn)腫塊多向腔內(nèi)、腔外及腔內(nèi)外生長(zhǎng)，以腔外生長(zhǎng)為主。良性GIST的腫塊直徑多<5 cm，為圓形或橢圓形，邊界清楚，密度均勻，多呈等或稍低密度影，較少出現(xiàn)出血壞死，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期多呈輕度或中度均勻強(qiáng)化，少數(shù)明顯強(qiáng)化，門脈期延時(shí)強(qiáng)化。惡性GIST的腫塊直徑多>5 cm，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，多呈分葉狀，常與周圍組織分界不清，密度不均勻，內(nèi)有出血壞死及囊變，少數(shù)可見鈣化。當(dāng)腫瘤壞死與胃腸道相通時(shí)，可出現(xiàn)水和（或）氣體充填影，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化。關(guān)于GIST延遲期的表現(xiàn)報(bào)道較少，延遲期仍可見腫瘤強(qiáng)化，但強(qiáng)化不如靜脈期。GIST最常發(fā)生的轉(zhuǎn)移常為血源性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見，轉(zhuǎn)移部位是肝、系膜和網(wǎng)膜，也可有肺、腎上腺等。CT三維重建成像技術(shù)目前廣泛地應(yīng)用于胃腸道疾病的臨床研究，它可根據(jù)設(shè)定不同的CT值，獲得不同的三維成像，為臨床分期及臨床治療方案奠定了基礎(chǔ)。作為一種無創(chuàng)的檢查方法，安全、高效，因此該檢查方法適應(yīng)于年老體弱的患者。

4螺旋CT與病理表現(xiàn)的相關(guān)性

GIST的CT表現(xiàn)與腫瘤的良惡性程度密切相關(guān)。目前普遍認(rèn)為，腫瘤體積越大，危險(xiǎn)度可能越高。有研究表明，GIST直徑越大，惡性傾向越明顯，這與GIST生長(zhǎng)過程中c-kit和血小板源性生長(zhǎng)因子受體（PDGFRA）基因突變?cè)黾佑嘘P(guān)。CT表現(xiàn)為瘤體形態(tài)規(guī)則、邊界較清，一般為極低及低度危險(xiǎn)性間質(zhì)瘤；形態(tài)不規(guī)則并且與鄰近組織結(jié)構(gòu)分界不清，部分病灶可見有分葉改變，一般認(rèn)為中高危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤。均勻強(qiáng)化及明顯強(qiáng)化多趨于良性，而不明顯強(qiáng)化及不均勻強(qiáng)化多趨于惡性。腫瘤中有囊變、鈣化多趨于惡性危險(xiǎn)性高的。

5治療及預(yù)后

目前認(rèn)為無論良性、低度惡性及惡性GIST 都具有惡性傾向，一旦發(fā)現(xiàn)，都應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療[15]。由于該病復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率均較高，因此對(duì)于早期的GIST應(yīng)行完整的腫瘤切除術(shù)，但要保證切緣組織為正常組織。對(duì)于高度危險(xiǎn)者應(yīng)定期復(fù)查，轉(zhuǎn)移瘤易囊變壞死，囊變的環(huán)壁增厚或出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化且結(jié)節(jié)不斷增多，即使直徑?jīng)]有改變，也高度提示復(fù)發(fā)傾向，應(yīng)提醒臨床改變治療方案[16]。因此單純的手術(shù)并不能達(dá)到很好的療效，應(yīng)聯(lián)合靶向治療可達(dá)到很好的療效。

6鑒別診斷

6.1胃腸道平滑肌肌瘤或平滑肌肉瘤 平滑肌瘤是一種良性腫瘤，一般多發(fā)生于食道、胃。形態(tài)規(guī)則，密度均勻，出血和囊變較少見，主要是生長(zhǎng)在分葉內(nèi)腔，增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)均勻增強(qiáng)，同時(shí)也是呈現(xiàn)靜脈期高于動(dòng)脈期與很不平均的顯著強(qiáng)化。平滑肌肉瘤多見于小腸系膜，好發(fā)左上腹部，形態(tài)不規(guī)整，常有出血、壞死及囊變，少有鈣化，增強(qiáng)掃描腫塊實(shí)質(zhì)成分呈中度至明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度減低，部分可持續(xù)強(qiáng)化，常有胃腸壓迫癥狀，可出現(xiàn)腹膜種植性轉(zhuǎn)。

6.2胃腸道神經(jīng)鞘瘤 多好發(fā)于脊柱旁、腎側(cè)和盆腔骶前區(qū)等神經(jīng)組織豐富的部位，良性腫塊邊界清楚，惡性病變常圍繞脊柱呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可侵犯脊柱并發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可發(fā)生明顯強(qiáng)化，囊變常見。與胃腸道間質(zhì)瘤CT表現(xiàn)相似，較難鑒別主要依靠病理學(xué)檢查。

6.3胃腸道淋巴瘤 常有不均勻的胃腸壁增厚，多個(gè)軟組織腫塊融合成團(tuán)，邊緣不規(guī)則，增強(qiáng)掃描多為均質(zhì)輕度強(qiáng)化，常伴有腸系膜及其它部位淋巴結(jié)腫大，間質(zhì)瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見；小腸惡性淋巴瘤CT可見\"夾心面包征\"和\"腸腔動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張征\"易于GIST相鑒別。

7不足及展望

隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷發(fā)展，有關(guān)GIST的發(fā)病機(jī)制及診斷治疔的研究已經(jīng)進(jìn)人一個(gè)嶄新的時(shí)代。GIST作為一個(gè)獨(dú)立的疾病，越來越受到人們的重視，螺旋CT檢查對(duì)GIST的診斷、治療方案以及鑒別起了重要作用。目前關(guān)于發(fā)生機(jī)制及病理表現(xiàn)已基本被大家公認(rèn)，但是對(duì)于GIST良、惡性性質(zhì)的判斷、鑒別診斷、病理分級(jí)和臨床治療標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成一致的共識(shí)。由于MR具有軟組織分辨率高、多方位多參數(shù)成像，如果將其與胃腸道間質(zhì)瘤的表現(xiàn)結(jié)合進(jìn)行研究，將會(huì)對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤的臨床診斷更準(zhǔn)確。其次該病確診的金標(biāo)準(zhǔn)是病理檢查，如果CT檢查與病理免疫組化結(jié)合，對(duì)提高胃腸道間質(zhì)瘤的診斷具有很高的價(jià)值。再者，靶向治療是當(dāng)前研究的熱門課題，有待更進(jìn)一步的研究。相信在不久的將來，影像學(xué)的不斷發(fā)展，GIST疾病的診斷治療及鑒別將會(huì)得到更確切的答案。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭國(guó)良，周雁玲，顧仰葵.胃腸道間質(zhì)瘤的CT 診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，1（9）：32-34.

[2]但漢彬，李智慧，翟昭華，等.胃腸道間質(zhì)瘤的診治進(jìn)展[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，24（2）：177-181.

[3]師英強(qiáng)，梁小波.胃腸道間質(zhì)瘤[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[4]章士正，方松華.胃腸道間質(zhì)瘤的影像學(xué)診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2001，7（2）：126-129.

[5]牛尚浦，魏渝清，王慶春.胃腸道間質(zhì)瘤螺旋CT診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐，2008，23（2）：165-168.

編輯/肖慧