LCP微創治療脛骨中下段骨折的臨床療效分析

摘要：目的 探討運用經皮（minimally invasive percutaneus plate osteosynthesis， MIPPO）技術結合鎖定加壓鋼板（LCP）內固定術治療脛骨中下段骨折的方法和臨床意義。方法 2009年4月～2011年3月收治脛骨中下段骨折患者34例，其中男21例，女13例；年齡23～62歲，平均43.8歲。采用經皮微創鋼板固定治療。記錄的切口長度、出血量、手術時間、住院時間、骨折愈合時間、術后功能等指標進行比較。結果 患者均一期愈合。31例隨訪12～36個月，3例失訪。骨折全部愈合，愈合時間為術后13～21w，平均14w。無神經血管損傷、骨折不愈合和內固定松動、斷裂等并發癥。結論 微創經皮技術結合 LCP內固定是較好治療脛骨中下段骨折的方法， 能減少對骨膜剝離，提高手術成功率，有利于患者下肢功能的恢復。

關鍵詞：脛骨骨折；鎖定加壓鋼板；微創經皮鎖定加壓鋼板技術

1997年Krettek等提出微創接骨板橋接技術（minimally invasive plate osteosynthesis， MIPO）的概念。其中核心觀點是間接骨折閉合復位，配合使用適當穩定的內固定，盡可能保護骨折端及其周圍的血供，為骨折愈合提供良好的生物環境[1]。近幾年來，該技術已經廣泛運用于骨科。我科在2009～04/2011～03間運用微創經皮（minimally invasive percutaneus plate osteosynthesis， MIPPO）技術結合鎖定加壓鋼板（LCP）內固定術治療脛骨中下段骨折，獲得了滿意的療效。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 脛骨中下段骨折病例34例，男21例，女13例，年齡23～62歲，平均43.8歲。受傷的原因：高處墜落傷4例，車禍傷25例， 重物砸傷5例。骨折按Gustilo分型：Ⅰ型30例，Ⅱ型4例。受傷至手術時間 1～13d。納入標準：①年齡≤65歲；②傷前肢體肌力正常；③精神正常者。排除標準： ①年齡 ≥65歲；②受傷前無法行走或活動能力較差；③術中復位不良改切開者；④病理性骨折。

1.2治療方法

1.2.1入院后給予跟骨牽引，應用抬高墊抬高患肢，并使用20%甘露醇靜脈注射以脫水、消腫治療，開放骨折行細菌培養并應用抗生素。采用全麻或腰硬聯合麻醉，開放傷充分清創后一期內固定并閉合傷口。

1.2.2在內踝尖前側做一弧形切口，用骨剝貼骨膜向上推出軟組織隧道。選擇合適長度的LCP鈦板插入軟組織隧道，電透引導下牽引復位，當骨折對線良好、對位滿意時，切開螺釘位置處皮膚長約 1 cm小切口，然后打入螺釘，在骨折遠近端各打入至少 3～4枚螺釘固定。

1.2.3術后脫水、對癥治療 術后第 2d開始行膝踝關節主動及被動功能鍛煉。術后第4w開始患肢進行部分負重鍛煉。術后6～8w復查X片見連續骨痂出現后去拐活動。

圖1 手術方式

1.3數據統計 記錄切口的長度、手術的時間、手術中的出血量、術后的并發癥、住院時間、骨折愈合的時間、9個月后患肢活動功能。

2結果

切口平均長度為（7.2±2.5）cm，平均手術時間（45.3±18.5）min，出血量為（135±45.8）ml，平均住院日（8±3.5）d。術后未發生切口感染、骨髓炎、延遲愈合及骨不連等并發癥。骨折平均愈合時間（12.3±2.6）w。根據Johner-Wruhs關節功能評定標準進行功能評價：優29例，良3例，中2例，差0例，優良率94.1%。

3討論

近幾年來，隨著高能量損傷患者日益增多，收治的脛骨中下段骨折病例也不斷增加。在日常工作中，經常有骨不連或感染致骨外露、鋼板外露的病例出現，增加了患者的經濟壓力和醫生的工作壓力。如何避免這類手術并發癥是骨科醫生一直考慮的問題。

脛骨干呈三棱形，在中下1/3交界處，變為四邊形，是骨折的好發部位，骨折后血運主要依靠骨膜滋養動脈和周圍的軟組織。脛骨中下段的血液滋養血供少，同時脛骨表面軟組織覆蓋較少，因此下1/3段骨折愈合較慢，容易發生延遲愈合或不愈合。同時因為軟組織條件差，抗感染能力不強，容易出現感染后皮膚軟組織缺損致骨外露或鋼板外露。所以在手術過程中，應盡量減少對骨膜損傷。但是傳統鋼板固定常常要將骨膜大范圍的切開，容易破壞骨的血運[2]，導致骨不連。Weber等人[3]的研究表明當鋼板直接接觸骨面產生長期的干擾，骨的重塑和血管的再生變得緩慢，存在骨質疏松或死骨形成可能。MIIPO技術是近年骨折生物學內固定術（BO理論）的一個新進展，在BO理念的指導下解決辦法有：①復位過程中避免對骨外膜和周圍軟組織的剝離或者不剝離骨外膜，達到功能復位為可，不強求解剖復位；②鋼板應放置于骨外膜外；③復位過程中應采用間接復位技術；④內固定材料的改進。點接觸鋼板、鎖定鋼板（Locking plate）、LCP、LISS鋼板等[4]。MIPPO技術結合鎖定加壓鋼板[5]在四肢骨折基本都已開展起來。LCP由帶有螺紋的鎖定孔與帶鎖定頭的螺釘組成，通過鎖定設計可形成皮下骨膜外的內固定支架[6]。LCP也帶有普通加壓孔相結合設計，可根據需要使用鎖定螺釘，也可使用普通螺釘或者拉力螺釘。手術過程中根據手術者要求，選擇標準螺釘動力復位和加壓或者也可采用拉力螺釘，達到功能復位。

我們在手術過程中也遇到一些困難，主要是在骨折復位后力線的維持，因為在打入螺釘時，骨折斷端容易移位，鋼板固定后對位、對線不良。手術過程中有部分病例因復位不良改為ORPF退出統計病例。術中發現部分軟組織嵌插骨折斷端導致復位困難。

手術心得體會：①嚴格掌握手術適應證和禁忌證，術中及時轉開放復位。張權等[7]建議如果術中不能確認骨折端內沒有軟組織嵌入或認為復位不滿意時，都應利用撬撥技術或及時切開骨折端進行直視下的骨折復位，再按照相應的固定原理進行固定。②鋼板螺釘固定應遵循長跨度、低密度原則。③當脛腓骨骨折時，應該先固定腓骨骨折。王四清等人[8]認為恢復腓骨長度有助于脛骨力線恢復。④一般在傷后7～10 d，局部皮膚出現皺褶時進行手術比較合適。⑤術前骨牽引要充分，盡量使骨折斷端稍分離移位，術中復位效果好。⑥內踝尖盡可能使鋼板緊貼骨膜，避免鋼板翹起引起切口不愈合[9]。

運用MIPPO技術結合鎖定加壓鋼板（LCP）內固定術是治療脛骨中下段骨折的較好方法。

參考文獻：

[1]Krettek C，Schandelmaier P，Miclau T，et al. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis（MIPPO）using the DCS in proximal and distal femoral fractures[J].Injury，1997， 28，（Suppl 1A）：20-30.

[2]Rober frigg.Development of the Locking Compression Plate[J]. Injury， 2003（suppl 2）34： 6-10.

[3]Weber BG，Brunner C.The treatment of nonunions without electrical stimulation[J].Clin Orthop，1981，161：24-32.

[4]Christoph Sommer， Emanuel Gautier， Mathias Mùler ， David . Helfel ， Michael Wagner： First clinical results of the locking compression plate（LCP）[J].Injury， 2003，34，（suppl.2）：43-54.

[5]Thomas P.Ruedi，William M.Murphy，Chris Colton，et al.骨折治療的AO原則，2000，196.

[6]Perrin.SM. The concept of biological plating using the limited contact dynamic compression plate（Lc-Dcp）， Scienfific background design and apptication[J].Injury， 1991， 22（suppl 1）： 1-41.

[7]張權，黃雷，張力丹，等.應用鎖定鋼板治療骨折后出現并發癥的原因分析[J].中華創傷骨科雜志，2008，3：215.

[8]王四清，張成陽，李相花，等.腓骨切開復位內固定加脛骨外固定支架閉合復位固定術治療復雜粉碎性脛腓骨骨折[J].骨與關節損傷雜志，2004，2：124.

[9]蔡俊豐，李國風，祝建光，等.應用MIPPO技術治療脛骨遠端骨折[J].生物骨科材料與臨床研究，2008，5（6）：27.編輯/申磊