輸尿管鏡鈥激光聯合電切鏡治療尿道狹窄

摘要：目的 探討輸尿管鏡鈥激光聯合電切鏡治療尿道狹窄的臨床療效。方法 對運用輸尿管鏡鈥激光聯合電切鏡治療的25例尿道狹窄臨床資料進行回顧性分析。結果 本組一次性治愈20例，占80%，其中6例單用輸尿管鏡直視下擴張或鈥激光切開，14例聯合電切鏡切除瘢痕組織，余5例需多次內鏡治療。術后定期行尿道擴張，隨訪6～12個月，治療前后性功能無明顯改變，無尿失禁﹑尿外滲﹑直腸損傷﹑尿道穿孔假道﹑繼發性出血等發生。結論 輸尿管鏡鈥激光聯合電切鏡治療尿道狹窄具有損傷小，并發癥少，成功率高等優點，應為治療尿道狹窄的首選方法。

關鍵詞：輸尿管鏡鈥激光；電切鏡；尿道狹窄

2012年8月～2014年4月，我院采用輸尿管鏡鈥激光聯合電切鏡治療尿道狹窄25例，療效確切，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組25例均為男性，年齡22～65歲，平均35.2歲，病程4～20個月，平均10個月。損傷原因為骨盆骨折致尿道狹窄10例，騎跨傷致前尿道狹窄9例，經尿道前列腺電切術（TURP）后3例，恥骨上前列腺摘除術后2例，膀胱腫瘤電切術（TURBT）后1例，前尿道狹窄為13例，后尿道狹窄為12例。其中術前有開放手術史1例，10例曾行腔內手術。術前均行膀胱尿道逆行造影及尿道鏡檢查，充分了解尿道狹窄長度，部位及程度。術前有尿道感染者給予抗生素。

1.2方法 采用連續硬膜外麻醉，腰麻或靜脈復合麻醉?；颊呷“螂捉厥唬g前常規消毒鋪巾，F8/9.8輸尿管硬鏡直視下進入尿道狹窄部位的遠端，辨別正確尿道，試插入輸尿管導管或斑馬導絲。確認進入正確尿道后，可先沿導絲直接以輸尿管鏡鏡身輕擴狹窄段，若狹窄段瘢痕不能擴開，則引入鈥激光光纖切開狹窄段。術中應注意切割點的的選擇，海綿體尿道狹窄首選6點，球部狹窄及后尿道狹窄首選12點，然后根據需要在3，9，12點作選擇性瘢痕組織切開或切除。切開時根據瘢痕情況掌握適當深度，切開擴大狹窄段，邊切邊推進，切開程度應達到能順利置入22.5 F電切鏡，切除大量毛糙瘢痕組織，使之與尿道粘膜相平，修整創面并徹底止血。術畢留置20～22 F氣囊尿管，保留2～3 w。尿道狹窄較重，完全閉鎖無法插入導絲者，可通過膀胱造瘺口插入金屬尿道探條，經尿道內口抵達閉鎖段上方，輕輕擺動探條，引導鈥激光作點狀切開直至貫通閉鎖段，然后將導絲插入膀胱。

2結果

本組一次性治愈20例，占80%，其中6例單用輸尿管鏡直視下擴張或鈥激光切開，14例聯合電切鏡切除瘢痕組織，余5例需多次內鏡治療。術后定期行尿道擴張，隨訪6～12個月，治療前后性功能無明顯改變，無尿失禁﹑尿外滲﹑直腸損傷﹑尿道穿孔假道﹑繼發性出血等發生。

3討論

尿道狹窄是泌尿外科常見病，多發病，處理困難，療效亦不盡人意。其病因復雜，但多見于外傷性和感染性狹窄。但目前各種腔內手術的廣泛開展，器械創傷，長時間手術引起粘膜缺血和損傷，留置尿管等引起的醫源性狹窄也有上升趨勢。本組經尿道前列腺電切術（TURP）后3例，膀胱腫瘤電切術（TURBT）后1例。各種炎癥和創傷致尿道上皮和海綿體的纖維性改變，大量纖維結締組織增生都可形成尿道狹窄[1]。

尿道狹窄的治療應根據狹窄的長度，嚴重程度，部位，并發癥，醫療條件及個人經驗來選擇不同的方法，可概括為尿道擴張術，尿道內切開術，尿道狹窄段切除端端吻合術，尿道成形術及生物支架植入術等。尿道擴張術僅適用于門診治療狹窄較輕患者，尿道成形術則手術復雜，對醫源性尿道狹窄及感染性尿道狹窄效果不佳，而且容易引起創傷，出血，損壞陰莖和骨盆結構，復發率亦較高。本組無1例行尿道成形術。尿道內切開術具有直視下操作，精細，準確，損傷小，手術及住院時間短，并發癥少，可重復治療的優點，并可避免開放手術可能引起的尿瘺，陽痿等并發癥，是治療單純性尿道狹窄及部分復雜性尿道狹窄的首選方法[2-3]。但傳統的尿道膀胱鏡和電切鏡管徑粗，無法直接觀察和進入尿道狹窄段，而輸尿管鏡纖細，進入尿道較容易，可辨別假道，且可直接用鏡體擴張而進入膀胱。有文獻報道內切開的總成功率達68.4%[4]，本組成功率達80%，高于文獻報道，可能與尿道狹窄的程度有關，本組有5例術后需行多次尿道擴張及內鏡治療。

目前鈥激光得到了廣泛的應用，其組織穿透深度淺，熱傳導時間短，對深層組織幾乎無影響，可有效的避免瘢痕形成導致再狹窄，但靠鈥激光光纖的移動來徹底切除瘢痕組織費時費力，且創面也不夠光滑。而電切可以滿意的切除瘢痕組織，我們將鈥激光與電切結合起來治療尿道狹窄，優勢互補，先用鈥激光打通通道，再以電切切除瘢痕，手術過程中幾乎不出血，術野清晰，有效避免外括約肌的誤傷。鈥激光治療尿道狹窄是安全、有效且創傷最小的手術方式，應用前景較好。

為盡量降低尿道狹窄的復發率，我們體會：①術前應充分準備，完善相關檢查，如順行或逆行尿道造影，充分了解狹窄段的原因、長度、部位以及有無假道形成、尿瘺、憩室、局部感染情況、尿道是否連續性存在等，是否適合行腔內手術，有尿路感染者應給予抗生素治療。②對于狹窄段較長，>4 cm，或骨盆骨折畸形愈合骨片壓迫尿道彎曲不平，或合并直腸瘺憩室者，宜行開放手術治療。③操作時務必在導管或導絲的引導下，沿正確的通道打通，防止誤入假道或形成假道，是避免損傷直腸，尿外滲的關鍵。④瘢痕切除力求徹底，使電切鏡能輕松移動而無緊握感。電切瘢痕時宜薄層刮切，切除深度僅比兩端正常粘膜稍凹陷，避免切穿尿道或損傷尿道外側的神經支造成陽痿。切除長度以剛好達到正常粘膜為止，避免損傷尿道外括約肌造成尿失禁，在進境或退鏡時可以觀察到外括約肌的開啟收縮。⑤術后留置尿管以2～3 w為宜，時間過短則新尿道未能修復，時間過長則增加感染機會，且尿管較粗壓迫尿道有可能影響切開尿道之血供，使再狹窄可能性增加。⑥尿道擴張是防治術后尿道再狹窄的重要手段。

參考文獻：

[1]李遜，戚德鋒.尿道狹窄的輸尿管鏡下治療[J].創傷外科雜志，2006，8（1）：10-11.

[2]Pansadoro V，Em iliozzi P.Internal urethrotom y in the m anagem ent of anterior urethralstrictures：Long trem followup[J].J U rol，1996，156：73.

[3]M andhani A，Chaudhury H ，K apoor R，et al.Can outcom e of internal uretrotom y for short segm ent bulbar uretral stricture be predicted[J].J U rol，2005，173（5）：1595.

[4]李義，葉敏，王加強，等.經尿道前列腺汽化電切術尿道狹窄的防治[J].中華泌尿外科雜志，2005，26（2）：121.編輯/張燕