長期透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺及護(hù)理

摘要：目的 總結(jié)長期透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法，并提出具體護(hù)理干預(yù)措施。方法 選取23例老年長期血液透析患者為研究對(duì)象，均采用改良扣眼穿刺方法，并對(duì)入選患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理，觀察患者一次穿刺成功率、滲血出血發(fā)生率、穿刺緊張程度、疼痛指數(shù)、壓迫止血時(shí)間。結(jié)果 23例患者中，重復(fù)穿刺次數(shù)（0.42±0.06）次，穿刺緊張程度（1.32±0.21）分，穿刺疼痛程度（1.23±0.24）分，壓迫止血時(shí)間（7.24±2.12）min，發(fā)生皮下血腫5例，內(nèi)瘺狹窄2例，均給予對(duì)癥治療后消失。結(jié)論 改良扣眼穿刺法聯(lián)合護(hù)理干預(yù)措施，可有效提高穿刺成功率，緩解患者穿刺緊張程度，減輕患者疼痛，提高患者舒適度。

關(guān)鍵詞：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；長期透析；扣眼穿刺；護(hù)理

近年來，隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù)是衡量血液透析護(hù)士基本操作技能的一個(gè)重要指標(biāo)。繩梯穿刺法與扣眼穿刺法是臨床血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常用的二種穿刺方法，二種穿刺方法各有利弊，美國腎病基金會(huì)明確推薦扣眼穿刺法[1]。繩梯穿刺法對(duì)于難以穿刺的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和較短動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有一定的局限性，扣眼穿刺法相比繩梯穿刺法有一定的比較優(yōu) 勢[2-3]。本文選擇23例老年長期血透患者為研究對(duì)象，采種改良扣眼法（繩梯扣眼法），并給予相對(duì)應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，探討改良扣眼法對(duì)穿刺成功率、及提高患者舒適度的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象為2010年1月～2013年12月，來我院進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析的23例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，穿刺難度大，可供穿刺長度較短、穿刺時(shí)患者高度緊張、疼痛感較強(qiáng)。選擇透析齡4～6個(gè)月、透析次數(shù)2～3次/w、透析時(shí)間4.0～4.5 h/次維持性血液透析患者23例，均采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血管通路，穿刺方式采種扣眼穿刺法，患者中男13例，女10例；年齡56～78歲，平均（63.4±1.57）歲；原發(fā)疾病尿毒癥5例，慢性腎小球腎炎6例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病6例.

1.2方法 采用16G穿刺會(huì)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，選擇合適的動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)（距離內(nèi)瘺吻合口3～5 cm，動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)相距>5 cm），采用3固定進(jìn)針法（左手拇指、食指、右手中指分別固定血管和穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端皮膚），穿刺弧度：與皮膚成20～250，血管見回血后，降低角度，平行推入血管。使用膠布固定好穿刺針。全程密閉式回流結(jié)束后，于針眼處覆蓋創(chuàng)可貼，先拔靜脈穿刺針，后拔動(dòng)脈穿刺針，左手拇指按壓棉圈于穿刺點(diǎn)上，右手重疊固定一次性膠布?jí)浩戎寡寡獕浩攘α恳阅芨杏|到血管震顫、無滲血與血腫為宜[4]。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察一次穿刺成功率、患者一次穿刺成功率、滲血出血發(fā)生率、穿刺緊張程度、疼痛指數(shù)、壓迫止血時(shí)間。穿刺成功為一次穿刺成功、有充足的血流量、穿刺點(diǎn)無血腫、滲血[5]；疼痛程度采用VAS評(píng)分表，賦值0～10分，分輕度疼痛（0～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10）3個(gè)等級(jí)[6]；并發(fā)癥包括滲血、血腫血栓形成、假性動(dòng)脈瘤、內(nèi)瘺狹窄。

2結(jié)果

23例患者中穿刺資料1562次，穿刺成功1552次，穿刺成功率99.36%，穿刺緊張程度（1.32±0.21）分，穿刺疼痛程度（1.23±0.24）分，壓迫止血時(shí)間（7.24±2.12）min，發(fā)生皮下血腫5例，內(nèi)瘺狹窄2例，均給予對(duì)癥治療后消失。3護(hù)理

3.1心理護(hù)理 首次穿刺前，患者可產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼心理，甚至因害怕而拒絕配合，因此，穿刺前護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)和患者交流，簡單講解穿刺方法，指導(dǎo)患者加強(qiáng)配合，并說明由護(hù)士長親自負(fù)責(zé)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺，讓患者產(chǎn)生安全感，從而消除不良情緒。穿刺過程中可與患者進(jìn)行交談，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕患者疼痛，提高內(nèi)瘺穿刺成功率。

3.2透析時(shí)瘺管的護(hù)理 在血液透析過程中，患者穿刺側(cè)肢體嚴(yán)格制動(dòng)，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，觀察穿刺部位1次/30 min，及時(shí)觀察穿刺部位有無滲血及血腫發(fā)生，檢查針柄處膠布粘貼是否牢固[7]，防止穿刺針脫出。

3.3健康教育 積極對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者加強(qiáng)自我照護(hù)。透析過程中內(nèi)瘺側(cè)肢體適當(dāng)限制活動(dòng)，拔針后教會(huì)患者準(zhǔn)確的壓迫止血方法，壓迫止血時(shí)手臂伸直，24 h后熱敷瘺側(cè)肢體，以促進(jìn)內(nèi)瘺血管的恢復(fù)。透析期間鼓勵(lì)患者做握拳與放松的交替運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)內(nèi)瘺側(cè)血液循環(huán)，防止內(nèi)瘺閉塞[8]。

3.4并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 ①皮下血腫：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺最常見的并發(fā)癥是皮下血腫。血透次數(shù)多，局部血管反復(fù)穿刺，血管壁發(fā)生損傷；透析過程中穿刺針固定不當(dāng)、透析后穿刺點(diǎn)壓迫止血不正確、或患者自身凝血機(jī)制障礙，都可導(dǎo)致皮下血腫的發(fā)生。本研究中，發(fā)生皮下血腫5例，給予24 h內(nèi)冰袋冷敷，72 h后改為熱敷，熱敷時(shí)間30 min/次，2～3次/d；或?qū)⑼炼骨谐杀∑B續(xù)敷貼[9]，經(jīng)上述措施處理后，5例皮下血腫患者中，4例血腫完全吸收，只有1例因血腫過大，壓迫內(nèi)瘺中斷透析。②血栓形成：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析過程中，患者可因透析發(fā)生低血壓，導(dǎo)致局部血栓形成，內(nèi)瘺閉塞，內(nèi)瘺失去功能，無法進(jìn)行有效血透。本研究中，發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞2例。在透析中應(yīng)指導(dǎo)患者控制干體重，注意超濾值，密切觀察血壓變化，一旦出現(xiàn)低血壓先兆癥狀，立即停止超濾，靜脈滴注生理鹽水或50%葡萄糖靜脈，盡快糾正低血壓。

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