軟骨

摘要：目的 探討用自體軟骨行鼓室成型術治療鼓膜穿孔的療效。方法 用自體軟骨行鼓室成形術對66耳鼓膜大穿孔的患者進行鼓膜修補，并與同期用顳肌筋膜治療的60耳進行比較。結果 軟骨組的鼓膜愈合率為92.4%，顳肌筋膜組為 80%。兩組的聽力結果無顯著性差異。軟骨特別適用于治療鼓膜大穿孔及粘連性中耳炎。結論 條柵狀軟骨鼓膜修補術是一種很好的治療鼓膜大穿孔的方法。

關鍵詞：條珊狀技術；軟骨；鼓膜穿孔

我科于2010年9月～2013年12月間對66耳鼓膜穿孔面積>50%的患者用自體軟骨行鼓膜修補術，與同期用顳肌筋膜修補的60耳進行療效比較，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 用軟骨進行鼓膜修補的66耳中，男30耳，女36耳；年齡19～66歲，平均（38.5±11.0）歲。鼓膜穿孔面積均>50%，其中錘骨完全缺如、耳錘骨頭缺如分別24耳、11耳，28耳穿孔邊緣與錘骨柄貼近，26耳鼓室內伴粘連或硬化灶。骨氣導差及純音聽力氣導聽閾平均值分為別39.5dB、62.3dB 。66耳中25耳為聽骨鏈重建，41耳行單純鼓膜修補術。在60耳以顳肌筋膜行鼓膜修補的患者中，男30耳，女30耳；年齡18～58歲，平均（34.4±9.9）歲。其中18耳鼓膜穿孔面積高于50%，其余均低于50%。另外錘骨部分缺如9耳，7耳鼓室內伴粘連或硬化灶。骨氣導差及純音聽力氣導聽閾平均值分為別20.5dB、41.2dB。60耳中11耳為聽骨鏈重建，49耳行單純鼓膜修補術。

1.2方法 若患者鼓膜穿孔部位偏后，則在耳內作切口以取出耳屏軟骨。若鼓膜穿孔部位靠前，或為近完全穿孔，造成修補材料比較多，則應在耳后作切口以取出耳廓軟骨。于顯微鏡下以鉤刀將部分鼓膜穿孔殘緣去除，若殘緣過小，可用鉤刀反復搔刮殘緣鼓室面，得到新鮮創面，繼而制作外耳道皮瓣。下面以左耳為例，于1點及5點處作兩內寬外窄的縱形切口，切口直達鼓膜。將外耳道皮瓣及鼓膜連同鼓環掀起以將鼓室暴露。將部分外耳道后壁骨質用House骨刮勺去除，直至可看清聽骨鏈，然后檢查聽骨鏈情況，再將鼓室內及鈣化灶予以去除。接下來掀起取下的軟骨凹面軟骨膜，再據穿孔尺寸大小將軟骨切為2～3條，其中帶有軟骨膜的凸面應朝向外耳道，而凹面則應朝向鼓室側。凹面掀起的軟骨膜附著于最后塊軟骨，將此軟骨膜壓在外耳道皮瓣下。但若鼓室較淺，則需削薄軟骨再放入，尤其在錘骨頭被去除或缺如情形下，需將錘骨柄一并去除。而若鼓室較深，則應將一小軟骨條放置于錘骨柄內側及鼓岬上方，用以抬高患者鼓膜。但當錘骨柄暴露，造成其下方無殘余鼓膜時，此時應去除錘骨柄，再進行軟骨重建，或將鼓膜由錘骨柄仔細分離開。軟骨無須過長，只需與錘骨柄正好相接，外面所帶的軟骨膜稍大，放在鼓膜與錘骨柄之間，將鼓膜貼回。鼓室內不用放置任何填充物如明膠海棉。如果有聽骨鏈的破壞，則行聽骨鏈重建。如果鐙骨頭較高，則可以直接將軟骨蓋在鐙骨頭上。若鐙骨頭在面神經嵴以下，應將鐙骨頭抬高。通常PORP或TORP由同種異體聽小骨制作而成，再將軟骨放于聽小骨贗復物上。待外耳道皮瓣在原位復回后，將由最后塊軟骨翻轉得到的軟骨膜壓住。最后上兩條硅膠膜，再以明膠海棉、碘仿紗條將術腔填塞，縫合切口。注意若術中取出對象為耳廓軟骨，在術后需以酒精棉球將耳甲庭及耳甲腔填塞，避免血腫。于術后1w后拆線，2～3w后將外耳道填塞物抽出。對患者進行術后3w、1～3個月及1～3年的純音電測聽復查，將測聽聽力結果最好一次作為指標。

2結果

軟骨組待填塞物抽出后5例患者穿孔未愈合，其有效率為92.4%。48例患者接受長期隨訪，平均2.6年。 隨訪結果顯示，3例患者移植物和鼓膜前上緣存在小縫隙，待搔刮貼補后均愈合。1例患者因繼發感染而重新進行穿孔。軟骨組的長期有效率為97.9%（47/48）。顳肌筋膜組待填塞物抽出后12例患者穿孔未愈合，其有效率為80.0%。與軟骨組相比，愈合率有顯著性差異（X2檢驗，X2=4.156，P<0.05）。其中在鼓膜大穿孔的18耳中有7耳穿孔未愈合，有效率為61.1%。其余42耳中有5耳穿孔未愈合，有效率為88.1%。在長期隨訪的37例患者中發現有6例移植物與鼓膜前上緣出現縫隙，經搔刮貼補后有2例愈合，4例未愈。因此顳肌筋膜組的長期有效率為89.2%（33/37）。

軟骨組術后3w的聽力檢查結果：純音聽力（0.5kHz；1kHz；2kHz；4kHz ） 平均氣導聽閾為34.7dB，平均骨氣導差為11.9dB，平均聽力提高27.6dB。1年后純音聽力平均氣導聽閾為34.3 dB，骨氣導差為11.5dB。顳肌筋膜組術后3w的聽力檢查結果：純音聽力平均氣導聽閾為28.1dB，骨氣導差平均為7.4dB。平均聽力提高13.1 dB。1年后純音聽力平均氣導聽閾為29.8dB，骨氣導差為9.3dB。與軟骨組相比無顯著性差異。

3討論

顳肌筋膜、軟骨及軟骨膜是目前最常用的鼓膜修補材料。顳肌筋膜取材方便且可大量取用。若固定顳肌筋膜采用鼓室內放置明膠海綿會對鼓室通氣及引流造成一定影響。而鼓膜修補術采用軟骨，即便術后存在邊緣性穿孔，也會因軟骨支架的支撐而更易于貼補存活。本檢查結果顯示，在骨膜小穿孔中，顳肌筋膜、軟骨臨床療效相當，但在鼓膜大穿孔中，軟骨效果則明顯優于顳肌筋膜。當鼓膜大穿孔幾乎無殘緣時，夾層法實施較為困難，但若采用軟骨，修補則可以繼續，且手術通常可在1h內完成，手術時間大大縮短。

Heermann 及Jansen[1-3]最先在鼓膜大穿孔修補中采用條珊狀軟骨技術，該技術現已為世界承認，并得到廣泛應用。軟骨具有取材方便、高彈性的優點，在粘連性中耳炎、鼓膜大穿孔及其他術腔情況相對復雜中實施極為適合[4-6]。本研究結果顯示，顳肌筋膜組術后1年患者聽力略有下降，但軟骨組患者聽力反卻有所改善，這與術腔粘連情況有一定關系。

軟骨取用應不破壞耳廓游離緣的軟骨及耳屏，可取自耳屏或耳廓，即便軟骨片面積取用較大，也不會對患者外觀造成嚴重影響。此外，保留于軟骨上的軟瘤膜有利于軟骨細胞存活，并使與鼓膜殘緣愈合速度加快。若軟骨片不帶軟骨膜，軟骨細胞則會隨時間增長出現壞死，致使軟骨變軟。長期研究發現，術后10年鼓室腔內軟骨軟骨細胞存在率仍高達50%。因此雖然軟骨片可以起到墊高鐙骨頭的作用，但不宜用軟骨進行聽骨鏈的重建，否則會影響遠期的聽力療效。在用聽小骨膺復物與鼓膜之間放置一塊軟骨還可減少排斥反應。當鼓室腔較小時，可削薄軟骨，如此一來，不會過于縮小鼓室腔。根據最近Merchant 等人研究發現，中耳及乳突氣房的含氣體積約為6 cm3。鼓室體積為0.5cm3時，僅引起10dB聽力下降，但若含氣腔體積進一步縮小，聽力則會明顯下降。Merchant 等人經研究還得出聽骨鏈質量若增加16倍，只會造成超過1000 Hz頻率10dB聽力下降。這也可解釋用軟骨進行鼓膜修補后，術后患者聽力效果與其他材料比較差異并無顯著性。Pau 的研究認為軟骨與顳肌筋膜和軟骨膜的振動性沒有區別。考慮到往往在粘連性中耳炎、鼓膜大穿孔及其他術腔情況較為復雜的情形下使用軟骨，可認為其聽力效果較其他材料優越。注意：由于軟骨在術后會有一定程度的吸收軟化，因此千萬不要用軟骨來作聽小骨的贗復物，否則會影響術后長期的聽力效果。

軟骨的缺點是不易操作，需要有一定的技巧。有的學者認為用軟骨修補鼓膜后不易觀察有無膽酯瘤的復發。根據筆者的經驗，在顯微鏡下有經驗者應能較容易地發現軟骨后復發的膽酯瘤。

參考文獻：

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編輯/申磊