保留盆腔自主神經全直腸系膜切除術的臨床療效分析

摘要：目的 探討中下段直腸癌患者行全系膜切除術并保留盆腔自主神經對術后性功能、排尿功能和局部復發率的影響。方法 回顧性分析2010年11月～2012年11月我院39例行保留盆腔自主神經（PANP）全直腸系膜術的6男性直腸癌患者的隨訪資料，取同期52例行傳統非保留自主盆腔神經全直腸系膜切除術的男性直腸癌患者作為對照，比較兩組術后性功能、排尿功能和局部復發率。結果 性功能障礙保留自主盆腔神經組為20.51%（8/39），非保留自主盆腔神經為48.08%（25/52），兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。排尿功能障礙保留自主盆腔神經組為5.13%（2/39），非保留自主盆腔神經為11.54%（6/52），兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。術后復發率保留自主盆腔神經組為5.13%（2/39），非保留自主盆腔神經為5.77%（3/52），P>0.05，差異無統計學意義。結論 全直腸系膜切除術中保留盆腔自主神經，可減少患者術后性功能及排尿功能障礙的發生率，且不增加術后局部復發率，提高術后生活質量。

關鍵詞：直腸癌；性功能；排尿功能；自主神經

直腸癌是臨床上消化道常見的惡性腫瘤之一，我國的直腸癌患者以中下段為主。中下段直腸癌行根治術后，常出現與盆腔自主神經損傷有關的泌尿生殖功能障礙，嚴重影響患者術后的生活質量。保留盆腔自主神經（PANP）的全直腸系膜切除（TME）直腸癌根治術能有效地減少術后泌尿生殖功能障礙的發生率，且不增加術后局部復發率，保證了手術的根治性[1]。本研究回顧性分析保留與非保留盆腔自主神經的TME患者的術后隨訪資料，比較兩組患者的術后泌尿生殖功能障礙發生率及局部復發率，來評價中下段直腸癌患者行TME+PANP直腸癌根治術的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料 從我院2010年11月～2013年11月收治的<60歲男性中下段直腸癌患者中，隨機選擇39例行TME+PANP術且有完整隨訪資料患者作為研究組（保留盆腔自主神經組），同時選取同期僅行TME術的52例作為對照組（非保留盆腔自主神經組）。所有患者術前均無泌尿生殖功能障礙及各種慢性疾病，兩組患者在年齡、腫瘤部位和病理分期方面均匹配，以消除以上方面對研究結果的影響。研究組患者年齡36～59歲，平均（42.6±8.7）歲；DukesA期12例，ⅡDukesB期17例，DukesC期10例；腫塊位于腹膜反折以上18例，腹膜反折以下21例；行Dixon術28例，Miles術11例。對照組患者年齡37～60歲，平均（45.2±6.5）歲；DukesA期15例，DukesB期23例，DukesC期14例；腫塊位于腹膜反折以上24例，腹膜反折以下28例；行Dixon術38例，Miles術14例。通過隨訪了解患者術后泌尿生殖功能障礙的發生率及局部復發率，隨訪時間1～3年。

1.2方法 在保證腫瘤根治性的前提下，盡可能保留盆腔自主神經。目前保留盆腔自主神經的手術方式分為：①完全保留盆腔自主神經，即完整保留上腹下神經叢、雙側腹下神經、盆內臟神經、盆叢以及發出的除直腸支外的各器官支。②部分保留盆腔自主神經，包括保留單側盆腔自主神經、保留盆內臟神經以及保留骶4盆內臟神經。本組資料中，對于DukesA期，高中分化腺癌直腸固有筋膜未受侵犯、直腸旁淋巴結無明顯轉移的患者，完全保留盆腔自主神經；腫瘤已侵出直腸固有筋膜，但偏于一側的患者，保留單側盆腔自主神經；大部分DukesB、C期的患者，保留盆內臟神經；侵犯較廣泛的DukesC期的患者，在保證根治性的情況下，保留骶4盆內臟神經。

1.3隨訪評價方法 對性功能和排尿功能的隨訪，采用門診問卷及電話隨訪的方法，隨訪6個月。性功能分3級：Ⅰ級為勃起正常完成性交，有性高潮，且能射精；Ⅱ級為能勃起但硬度下降，可性交但無射精；Ⅲ級為勃起功能喪失。排尿功能分為3級：Ⅰ級為拔除導尿管后能夠自行排尿，且殘余尿量<50 mL；Ⅱ級為拔除導尿管后能夠自行排尿，但殘余尿量在50～100 mL；Ⅲ級為拔除尿管后殘余尿量>100 mL，或需留置導尿管。局部復發情況的隨訪，以病理確診為準，隨訪1～3年。

1.4統計學分析 數據采用秩和檢驗和t檢驗進行統計學分析，所有數據均用SSPS 19.0統計軟件處理，檢驗結果以P<0.05認為差異具有顯著性。

2結果

2.1兩組性功能比較結果 保留盆腔自主神經組8例（20.51%），非保留自主盆腔神經為25例（48.08%），兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組排尿功能比較結果 保留自主盆腔神經組為2例（5.13%），非保留自主盆腔神經為6例（11.54%），兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組局部復發情況 保留自主盆腔神經組為5.13%（2/39），非保留自主盆腔神經為5.77%（3/52），P>0.05，差異無統計學意義。

3討論

中下段直腸癌患者術后直腸系膜內淋巴和脂肪組織的殘留，是術后復發的主要原因。行全直腸系膜切除（TME）手術是降低術后復發的關鍵，也是目前中低位直腸癌根治術必須遵循的原則[2]。TME手術強調環周切緣的完整性，環周切緣陽性是公認的術后復發的高危因素[3]。基于以上觀點，近年來直腸癌根治術的清掃范圍在不斷地擴大，在行區域淋巴結清掃及直腸系膜廣泛切除時，如解剖層次不清晰，盆腔自主神經未得以解剖暴露和保護，術中很容易受到損失破壞。傳統直腸癌根治術后有25%～100%男性患者出現性功能障礙，7%～70%出現排尿功能障礙[4]。直腸癌根治術后性功能障礙，與術中下腹神經、盆神經及陰部神經有關。直腸癌根治術后長期的排尿功能障礙，與較嚴重的下腹神經及盆神經損傷有關。

本組資料顯示，保留盆腔自主神經組性功能障礙8例（20.51%），排尿功能障礙2例（5.13%）；非保留自主盆腔神經性功能障礙25例（48.08%），排尿功能障礙6例（11.54%）兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。保留盆腔自主神經組的泌尿生殖功能明顯優于非保留盆腔自主神經組。同時保留自主盆腔神經組為5.13%（2/39），非保留自主盆腔神經為5.77%（3/52），兩組無明顯差異。以上結果說明，保留盆腔自主神經能有效減少直腸癌患者行TME術后泌尿生殖功能障礙的發生率，提高患者術后的生活質量，且能保證手術的根治性，不影響患者術后生存率。

在行直腸癌TME術中，如何在保證根治的情況下，盡可能保留泌尿生殖功能，術中的手術操作要領很重要。保留盆腔自主神經的關鍵是解剖層次清晰，熟悉盆腔自主神經的解剖走行及分布，避免鈍性分離等粗暴操作，保持術野清潔[5]。切除直腸系膜時，應在盆腔壁層筋膜和臟層筋膜之間進行銳性分離。上腹下叢緊貼腸系膜下血管的后方，兩者僅盆筋膜的壁層和臟層，結扎腸系膜下血管時，遠離血管根部1～2 cm結扎，以保護上腹下神經叢。左右下腹神經由上腹下叢于骶骨岬附近發出，其行程較長，游離直腸側后壁時應予充分保護。在靠近會陰部游離直腸側后壁時，應在盆筋膜壁層的淺層進行，以避免損失盆內臟神經。在直腸壁外1～2 cm處理直腸側韌帶，可有效保護盆神經叢及其分支。

綜上所述，在依據患者的病情擬定合理的清掃范圍的前提下，行TME+PANP直腸癌根治術，既能能保證手術的根治性，又可顯著提高直腸癌患者術后的生活質量。保證根治的前提下，最大限度地保留功能，已成為直腸癌根治術的重要原則之一。

參考文獻：

[1]汪建平，黃美近，宋新明等.全直腸系膜切除并自主神經保留術治療直腸癌的療效評價[J].中華外科雜志，2005，43（23）：1500-1502.

[2]Cecil TD，Sexton R，Moran BJ，et al. Totaol mesorectal excision results in low local recurrence rates in lymph node-positive rectal cancer[J].Dis Colon Rectum，2004，47（7） ：1145.

[3]Dent OF，Haboubi N， Chapuis PH，et al.Assessing the evidence for an association between circumferential tumour clearance and local recurrence after resection of rectal cancer[J].Colorectal Dis，2007，9（2）：112-122.

[4]Havenga K，Enker WE，Mac Dermott K，et al.Male and female sexual and urinary function after total mesorectal excision for autonomic never preservation for carcinoma[J].J Am Coll Surg，1996，182：495-502.

[5]汪建平.低位直腸癌手術的性功能保護[J].中國實用外科雜志，2005，25（3）：134-136.

編輯/肖慧