胸外傷70例臨床治療體會(huì)

摘要：目的 探討胸外傷的綜合治療，提高救治率，降低死亡率。方法 本組胸腔閉式引流45例，開胸或胸腔鏡探查17例，其中肺破裂修補(bǔ)18例，主支氣管破裂修補(bǔ)3例，連枷胸巾鉗肋骨牽引10例，胸部加壓包扎11例，氣管切開10例，其他合并傷由相應(yīng)專科處理。結(jié)果 經(jīng)治療痊愈69例，死亡1例。結(jié)論 嚴(yán)重胸外傷的患者病情復(fù)雜，危重，必須迅速及時(shí)正確地早期診斷并采取有效的綜合治療，可有效地防止急性呼吸循環(huán)功能衰竭的發(fā)生，可提高嚴(yán)重胸外傷患者的治愈率。

關(guān)鍵詞：胸外傷；治療

胸外傷是創(chuàng)傷后胸部及其重要臟器受到嚴(yán)重?fù)p傷致呼吸循環(huán)功能障礙，如不及時(shí)有效地進(jìn)行處理可迅速致死[1-3]。因此早期積極采取綜合措施防止并發(fā)癥發(fā)生，才能提高救治率?，F(xiàn)將2008年1月～2012年12月在本院收治的70例胸部外傷的臨床資料報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組70例，男50例，女20例；年齡3～65歲，平均34歲。受傷原因：交通事故60例，重物擠壓10例。三組患者從性別、年齡、胸外傷類型等各方面比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

單側(cè)連枷胸19例，其中小范圍胸壁軟化7例，大范圍胸壁軟化12例；雙側(cè)連枷胸2例；多發(fā)肋骨骨折49例（最少4根，最多8根）。70例均為閉合傷伴有不同程度的血?dú)庑兀未炝褌?3例，主支氣管破裂5例，休克27例，合并其他部位損傷者15例（四肢骨折10例，右上肢離斷2例，肝脾破裂3例）。

1.2 方法 胸腔閉式引流60例，開胸或胸腔鏡探查17例，其中肺破裂修補(bǔ)18例，主支氣管破裂修補(bǔ)3例，連枷胸巾鉗肋骨牽引10例，胸部加壓包扎11例，氣管切開10例，其他合并傷由相應(yīng)?？铺幚?。

2結(jié)果

全組死亡2例，其中1例因患者胸部重物擠壓，雙側(cè)連枷胸合并血?dú)庑丶皠?chuàng)傷性窒息，受傷5h，院前未行任何治療措施，入院時(shí)已出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，入院后搶救無效死亡。另外1例患者合并有嚴(yán)重腦外傷，入院搶救無效死亡。其余病例痊愈，治愈率為97.1%。

3討論

胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)由于胸廓支架諸骨錯(cuò)位，不但可直接損傷胸內(nèi)臟器，而且由于胸廓運(yùn)動(dòng)對(duì)稱性和協(xié)調(diào)性被破壞，出現(xiàn)浮動(dòng)胸壁（連枷胸）和反常呼吸，血?dú)庑?，肺被壓縮改變胸腔負(fù)壓，縱隔移位和擺動(dòng)導(dǎo)致通氣和換氣功能障礙，影響回心血量引起低心排量。如果不及時(shí)采取有效措施最終可導(dǎo)致急性呼吸循環(huán)衰竭死亡。

經(jīng)治療本組病例后總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)：①合并有血?dú)庑胤螇嚎s的患者早期行有效的胸腔閉式引流術(shù)[4]。胸腔閉式引流除解除肺壓縮，改善通氣和換氣功能外，還同時(shí)觀察漏氣和出血量，如果閉式引流術(shù)后仍有持續(xù)大量漏氣，患者呼吸困難未見好轉(zhuǎn)，持續(xù)低氧血癥，要及時(shí)開胸或胸腔鏡探查修補(bǔ)肺破口促使肺膨脹，改善呼吸功能。本組17例患者胸腔閉式引流術(shù)后胸管仍有大量漏氣，呼吸功能未見好轉(zhuǎn)，持續(xù)低氧血癥，胸透肺未膨脹，故早期胸腔鏡及開胸探查發(fā)現(xiàn)肺破裂及主支氣管破裂，行修補(bǔ)破口，術(shù)后恢復(fù)良好痊愈。②合理的固定連枷胸壁。小范圍胸壁軟化加壓包扎可防止反常呼吸及縱隔擺動(dòng)而改善呼吸循環(huán)功能。大范圍胸壁軟化加壓包扎，雖然可防止反常呼吸及縱隔擺動(dòng)，但是限制呼吸運(yùn)動(dòng)使通氣量大大減少，不利于患者呼吸要求。故早期采取有效的肋骨固定。本組病例用巾鉗牽引固定肋骨，因?yàn)榉椒ǚ奖闱倚Ч己?，?duì)骨折復(fù)位及肺膨脹效果好，但不利于患者活動(dòng)。連枷胸的合理固定可以改善患者的呼吸循環(huán)功能。③及時(shí)有效糾正休克，保證晶體與膠體的適當(dāng)比例，防止在休克中出現(xiàn)肺水腫。④疼痛會(huì)使患者限制呼吸運(yùn)動(dòng)及良好的咳嗽咳痰功能，防止肺不張。故有效的鎮(zhèn)痛治療，可以維持有效的呼吸及良好的咳嗽功能，防止肺內(nèi)液體淤積及肺間質(zhì)水腫，對(duì)改善通氣/血流比值起重要作用。⑤保持呼吸道通暢。嚴(yán)重胸外傷患者呼吸道內(nèi)有大量分泌物，需要及時(shí)排除，經(jīng)鼻或口吸痰刺激性大，患者難以忍受，可導(dǎo)致缺氧及心律失常。如有條件早期氣管切開造口術(shù)，便于呼吸道管理，利于排除呼吸道分泌物而改善通氣。⑥肺挫傷后極容易合并感染，加重肺功能不全，一旦感染比較難控制，故早期用廣譜抗生素預(yù)防感染，同時(shí)用腎上腺素皮質(zhì)激素改善肺微循環(huán)，穩(wěn)定細(xì)胞膜及溶酶體膜，減少肺泡損傷，降低滲透性，減少肺水腫，增加肺挫傷的吸收，利于肺挫傷修復(fù)。

通過積極采用以上治療措施可有效地防止急性呼吸循環(huán)功能衰竭的發(fā)生，可提高胸外傷患者的治愈率。

參考文獻(xiàn)：

[1]何鵬編.重癥胸部外傷救治[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002，94：113.

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[3]伍光國，周永中.胸外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與治療[M].人民衛(wèi)生出版社，2004：205.

[4]黃孝邁.現(xiàn)代胸外科學(xué)[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：727.

編輯/孫杰