探討絕經后期取器困難的臨床原因及對策

摘要：目的 探討絕經后期婦女取器困難的臨床原因及取器措施。方法 選擇我院門診自2010年1月～2012年12月間33例絕經后期婦女取器困難患者常規方法取出。于術前2～4h利用米索前列醇陰道給藥配合宮頸注射2%利多卡因1ml，5～10min后按常規取器。結果 宮口松馳33例，順利取器32例，取器失敗1例；成功率達96.97%；無1例出現不良反應。結論 用米索前列醇配合利多卡因在鄉鎮醫院絕經后期婦女取器困難術中有較高的應用價值。

關鍵詞：絕經后期婦女；取器；米索前列醇

宮內節育器（IUD）避孕具有長效、安全、簡便、可逆、經濟、方便、不干擾性生活等優點。在我國大多數育齡婦女采用（IUD）避孕，占各種措施46.3%[1]。據全國人口和計劃生育數據顯示，2002年約有925.5萬婦女放置IUD，也有約200.7萬婦女取出IUD。目前絕經年齡普遍推遲，放置宮內節育器的年限也相應延長，有大量帶器婦女因各種原因進入絕經后期方取出，致使取器手術難度增加。現將我院門診于2010年1月～2012年12月間利用米索前列醇配合利多卡因處理絕經后期取器困難共33例，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 絕經后期取器困難33例，均為常規方法取環失敗者。其中我院門診15例；縣級醫院轉診5例，鄉鎮衛生院取器失敗者轉診13例。絕經年齡45～52歲，絕經年限5～24年，放環年限15～23年。上環時間包括哺乳期16例，人流術后放環8例，月經干凈3～7d放環9例。放環地點：在鄉鎮醫院共26例，縣級醫院7例。33例絕經患者中農民有30例，占90.91 %，另外2例為干部。外院取器失敗13例，占困難取器的39.40%。節育器中金屬單環31例，母體樂2例。33例中宮頸組織變硬、萎縮、彈性差共29例，宮頸暴露困難4例。宮頸炎曾作物理治療共8例，剖宮產未產者共8例。合并高血壓患者共8例，均按時服降壓藥血壓穩定。術前均作陰道B型彩色超聲檢查了解宮內節育器位置，排除IUD異位；發現IUD嵌頓3例。

1.2方法 用米索前列醇陰道給藥：于術前2～4h，常規藍氧消毒外陰及陰道，將米索前列醇0.2mg碾碎后置陰道后穹隆。取器失敗者少數患者配伍用2%利多卡因1ml于宮頸3、9點注射 5～10min后再按常規取環。

1.3結果 28例宮頸口松馳可以順利從4號擴張至6號，順利取出宮內節育環；其中5例宮頸緊，只進入探針，無法置入擴條擴張宮頸口，于宮頸3、9點注射2%利多卡因1ml，5～10min后再取器。結果宮頸較松，擴宮順利，取器成功2例，另2例為嚴重嵌頓，拉絲剪斷取出，取器成功率96.97%。1例嵌入宮頸內口無法取出；追問病史，該患者于12年前行人工流產時同時放環；以后多次妊娠認為節育環早已脫落，此次行婦女病普查行B超意外發現的。所有手術均由有經驗醫師操作；33例取器過程中安全順利，無不良反應。取器后常規使用抗菌素及止血藥2～5d，本組33例均行診刮術，其中19例診刮時宮腔光滑無法取到內膜，另外14例取內膜病檢未見異常。術后2w電話回訪無1例出現不規則陰道出血。

2討論

2.1絕經后期取器困難臨床原因

2.1.1放環時間超過年限，未按時取出 IUD種類較多，有些長期不能放置如VCu200，超過年限后可以出現脫鉤、變形、嵌頓；如鉤取不當易發生殘留。由于患者無不適癥狀，加上懼怕疼痛，33例放環全部超過年限，本組置環年限為15～ 23年；絕經后長時間取環也造成取器困難的主要原因。本組絕經年齡基本上是5年以上，最長23年。大大超過了絕經后6個月～1年內取器的最佳時間[2]。因為絕經后期婦女子宮萎縮越來越嚴重、宮頸變硬、宮頸管非常狹窄、IUD嵌頓也會越來越深；特別是既往為選擇剖宮產，產道未經擴張者，嚴重萎縮可致宮頸展平，穹隆消失，宮頸鉗難以抓取，增加了絕經后取器難度。33例中宮頸組織變硬、萎縮、彈性差共29例；說明術前改善宮頸條件對取器成功至關重要。本組常規用米索前列醇陰道給藥2～4h后方常規取器，結果28例因宮頸口松馳順利取出宮內節育環，其余5例中因宮頸炎癥曾作物理治療，致探針進入宮腔困難；于宮頸3、9點注射2%利多卡因1ml，5～10min后再取器；結果5例宮頸口均松馳，順利取出節育器4例，1例嵌入宮頸無法取出。宮頸暴露困難同樣造成取器困難的重要原因。如果患者以往剖宮產后由于子宮下段與腹壁瘢痕粘連，導致宮頸向上牽移于恥骨弓下，難以暴露宮頸，造成取器困難，本組宮頸暴露困難4例，占12.12%。術中調整患者位置，取臀高位，使手術者較好暴露宮頸。總之宮頸因素造成取器困難會越來越多，這值得婦產科醫師深思的社會問題。

2.1.2人為因素 取器時操作不當，強行鉤取，如金屬圓IUD、宮型IUD因牽引力大。斷裂后可將部分不銹鋼絲彈入肌層，造成取器困難。放置IUD時未按照規范操作，如在人工流產后、哺乳期、產后放置IUD，此時子宮柔軟，宮腔偏大，如放置IUD時用力不當可造成肌層損傷、IUD嵌頓。本組哺乳期放環16例和人流術后放環8例，占較大比例。其中1例因人流后放環造成IUD嵌入宮頸無法取出。

2.1.3合并婦科疾病致使取器困難 子宮肌瘤、子宮內膜異位是婦科常見病，放置IUD后長期未隨訪，合并子宮肌瘤、子宮內膜異位癥逐漸增大，造成宮腔變窄、變形，使IUD移位，也會造成取器困難。

2.2改善宮頸條件，提高取器成功率 充分的術前準備對于取器的成功有重要意義，充分擴張宮頸有利于操作又可以減輕受術者的痛苦。近年來，米索前列醇已經被廣泛應用于婦產科臨床促宮頸成熟，效果良好[3]。用米索前列醇陰道給藥，方便、經濟、副作用少、患者樂于接受。方法是于術前2～4h，常規藍氧消毒外陰及陰道，將米索前列醇0.2mg碾碎后置陰道后穹隆；由于碾碎后置入陰道后穹隆，藥物容易吸收，效果顯著。結果28例宮頸口松馳，順利取器；5例宮頸緊無法進入擴條，配合用2%利多卡因1ml于宮頸3、9點注射，5～10min后再取器。累計取器成功取器32例達96.97% 。33例中出現服瀉2例，手掌搔癢3例等副反應，未作任何處理自行消失。米索前列醇是一種前列腺素E類似物，能刺激宮頸細胞，使膠原酶彈性提高，蛋白酶活性增加，加速宮頸膠原的裂解，有效擴張宮頸。米索前列醇不僅對妊娠子宮敏感，對非妊娠子宮同樣敏感，可減輕術中機械性擴張宮頸給患者帶來的痛苦，降低手術難度，使取器順利，另外絕經婦女的血壓相對偏高，米索前列醇也可擴張血管平滑肌，有輕微、短暫的降壓作用，所以也可以用于高血壓患者[3]。少數患者配伍2%利多卡因使宮頸松馳，此法可有效地阻斷宮頸和宮體感覺神經的傳入，使宮頸及宮體松馳，避免減少迷走神經沖動傳出，從而達到麻醉止痛效果，提高取器成功率[4]。有報道米索前列醇也可以于術前4～6h口服或直腸給藥，但胃腸道反應較大。本法操作簡單，副作用少，患者樂于接受，便尤其適用于基層醫院推廣應用。

2.3提高絕經后期婦女取器安全性，選擇取器時機很重要。術前要全面考慮以下條件：①選擇健康情況較好時取器。②氣候條件適宜，避免盛夏酷暑、嚴冬臘月易致手術并發癥或合并癥的時候。③絕經后婦女由于雌激素缺乏，易患老年性陰道炎，需治愈后取器。④絕經婦女年齡多在50歲以上，常伴有高血壓等心血管疾病或糖尿病等，需要在控制疾病穩定時取器。⑤如同時患有婦科腫瘤或其它疾病，準備手術切除子宮婦女，不必另行取器。

2.4術前關懷患者，評估取器難易是取器成功不可缺少的重要因素。許多絕經婦女多因為懼怕疼痛而延時取器。取器雖然是小手術，但屬于高危手術，隨時出現不良反應如人流綜合征、血壓增高致腦血管意外等。所以術前關心體貼患者，充分告知手術風險，消除顧慮，讓患者放松配合，對取器成功相當重要。術前常規B超或X線檢查了解IUD在宮內情況，了解IUD的位置及宮壁的關系。詳細了解婦科檢查，了解子宮情況、子宮大小、位置和萎縮程度；充分評估取器難易。本組33例術前均作陰道B超檢查，因為彩色超聲檢查不受IUD材料的限制均能顯示，膀胱排空后在陰道后穹隆處縱形掃描，能清晰顯示子宮內膜，但B超檢查必需有經驗醫師共同會診，因可靠的診斷可提供正確的處理器方法。1例因用常規方法取器失敗改行X線檢查顯示母體樂，后用止血鉗取出。強調術前IUD定位至關重要，避免盲目取器，減輕患者痛苦。

3預防措施

加強婦女保健，做好及時取節育器的宣傳工作，是提高取器成功的重要措施。取節育器以絕經后6～12個月為宜，此時雌激素下降尚不明顯，生殖器也未出現明顯萎縮，取器較易成功。預防措施：①提高患者的保健意識，告知患者，IUD不是終身放置的，而是有一定的使用年限，即使沒有癥狀，也要定期隨訪，適時取出。②絕經后患者卵巢不再排卵，已沒有繼續避孕的必要，更應及時取出。總之提醒進入圍絕經婦女的患者及時取出IUD，可大大降低取器困難的發生率。

總之對取器困難又無任何癥狀者可以暫時不取器，以免造成患者更大的痛苦[5]。對于絕經時間長、宮頸和子宮均過度萎縮的婦女，遇有少量IUD斷裂殘留或全嵌頓于子宮肌層內者，可以定期隨訪，暫不取出。經定期B超檢查，若IUD無游離于子宮外，不宜強行取器，以避免過度鉤取，造成更大損傷，對于異位游離的金屬IUD及帶銅的IUD宜盡量取出。

參考文獻：

[1]吳尚純.宮內節育器開發狀況[J].實用婦產科雜志，2003，19（6）：323-324.

[2]傅才英主編.手術學全集婦產科卷.北京：人民軍醫出版社，1995：424.

[3]朱泰豐，賀昌海，史益憑，等.米索前列醇口服或直腸給藥用于宮頸擴張的隨機比較試驗[J].中國計劃生育雜志，1998，6（2）：75-78.

[4]馬媛，已道安.多功能取環鉗在困難取器中的臨床應用[J].中國計劃生育學雜志，2005，5（15）：505.

[5]李惠軍，戚其瑋，許可琳，等.絕經后金屬單環宮內節育器對健康影響的調查[J].中華婦產科雜志，1998，33（3）：177.

編輯/申磊