56例原發性甲狀旁腺功能亢進癥分析

摘要：目的 探討和總結原發性甲狀旁腺功能亢進癥的診斷和治療方法。方法 回顧性總結我院2005年1月～2012年12月收治的56例原發性甲狀旁腺功能亢進癥的臨床資料，包括疾病的臨床表現、實驗室診斷、影像學診斷、手術治療、治療效果。結果 56例患者血鈣和甲狀旁腺素均顯著升高，影像學資料均發現甲狀旁腺腫物。56例患者成功手術，術后病理有50例為甲狀旁腺腺瘤，13例甲狀旁腺增生，3例甲狀旁腺腺癌，術后無長期甲狀旁腺功能減退和喉返神經損傷等并發癥。結論 原發性甲狀旁腺功能亢進癥臨床表現不典型，高血鈣和高甲狀旁腺素可作為初步診斷方法，B超聯合99mTc-MIBI必要時聯合CT或MRI可做出定位診斷，外科手術是治療原發性甲狀旁腺功能亢進癥唯一有效的方法。

關鍵詞：原發性甲狀旁腺功能亢進癥；診斷；術前定位；外科治療

甲狀旁腺功能亢進癥是指甲狀旁腺分泌過多甲狀旁腺素而引起的鈣、磷代謝失常的一種疾病，臨床主要表現為泌尿系統結石、骨骼改變、消化系統或神經系統病變。甲狀旁腺功能亢進癥可分為原發性、繼發性、假性和三發性4 種，以原發性甲狀旁腺功能亢進癥（primary hyperparathy-roidism，PHPT）最為常見。PHPT主要是由于甲狀旁腺增生、腺瘤或癌變引起。甲狀旁腺腺瘤是引起PHPT的最主要原因，女性多發，男女之比為 1∶3～1∶4[1]，發病率隨年齡的增長而增加。由于PHPT罕見，起病隱蔽，臨床癥狀復雜，病情緩慢，因此臨床上誤診率較高。為提高對PHPT的認知及診療，對我院2005年1月～2012年12月手術治療的56例PHPT患者患者行回顧性分析，現將患者臨床診治資料分析總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 56例患者中男18例，女38例；年齡16～68歲，平均40.25歲。病程3個月～8年。所有病例均行手術治療。本組患者臨床表現多樣，其中骨型18例，表現為不同程度的骨質疏松、骨痛、病理性骨折、全身多發骨囊腫等骨骼系統癥狀；腎型20例，主要表現為反復泌尿系結石甚至腎功能衰竭；骨腎型13例，表現為骨痛、泌尿系結石等骨骼系統和泌尿系統癥狀；消化道型5例，表現為上消化道潰瘍癥狀。

1.2方法

1.2.1實驗室檢查 多次檢查以下指標（3次或以上）：血鈣2.66～3.68 mmol/L，平均3.16 mmol/L（參考值2.2～2.8 mmol/L），血磷0.56～1.65 mmol/L，平均1.16 mmol/L（參考值0.83～1.48 mmol/L），堿性磷酸酶 99～2166 mmol/L，平均1076 mmol/L（參考值38～128 U/L），PTH 185.50～1516 pg/mL，平均866.9 pg/mL（參考值10～69 pg/mL）。

1.2.2影像學資料 所有病例均行腹部B超、X線攝片檢查。腹部B超發現6例同時存在腎結石和輸尿管結石，22例僅有腎結石，5例僅有輸尿管結石。X線攝片檢查發現31例全身各處骨質疏松，其中2例還伴病理性骨折，6例伴纖維囊狀改變。所有患者均行術前定位檢查，包括頸部彩超、99Tcm-MIBI甲狀旁腺顯像、CT或MRI，明確有占位病變后再手術。

2結果

2.1手術情況 均取頸前切口，按術前定位方向探查頸部，均找到腫物。行腫物切除并送術中冷凍切片。腫物切除后30 min、24 h、72 h分別測定甲狀旁腺激素，與術前結果比較。術前甲狀旁腺素185.50～1516 pg/mL，腫物切除30 min后迅速降至90.10～665.82 pg/mL，72 h后降至68.50～325.12 pg/mL。腫物切除前后PTH顯著下降，均降低50%以上，說明腫物已準確切除干凈。術中見大部分腫物均有部分或完整包膜，呈孤立結節，不浸潤周圍組織。僅3例甲狀旁腺癌無包膜，浸潤周圍組織伴部分淋巴結腫大。術中切片結果顯示單側甲狀旁腺瘤48例，雙側2例。單側甲狀旁腺增生8例，雙側甲狀旁腺增生5例。單側甲狀旁腺癌3例。甲狀旁腺癌給予同側甲狀腺、甲狀旁腺全切除，同側頸淋巴結清掃。術中見甲狀旁腺腫塊與術前單用99Tcm-MIBI甲狀旁腺顯像定位檢查吻合率94.6%（53/56例），吻合率最高；單用B超定位吻合率為82.1%（46/56）；單用CT定位吻合吻合率為89.3%（50/56）。聯合使用B超、CT或MRI、99Tcm-MIBI甲狀旁腺顯像定位準確率達100%。

2.2術后近期表現及遠期結果 術后12～72 h，7例兩側甲狀旁腺腫物和21例單側甲狀旁腺腫物的患者均出現不同程度顏面四肢麻木的低血鈣癥狀，其中5例兩側甲狀旁腺腫物和13例單側甲狀旁腺腫物的患者伴發四肢肌肉抽搐的癥狀。查血鈣濃度1.51～1.95 mmol/L，平均1.81 mmol/L。余27例患者無顏面四肢麻木、抽搐等癥狀，查血鈣大致在正常范圍內。有低血鈣患者給予靜脈補鈣后3～5 d緩解，6例患者出現聲音嘶啞。所有患者均順利出院。出院后除2例病例失訪外（包括1例甲狀腺癌）所有病例均隨訪6個月～3年。54例患者術后1個月復查血鈣及PTH，其中有5例血鈣稍低，濃度1.89～1.96 mmol/L。所有患者PTH均為正常，頸部彩超未見復發。聲音嘶啞恢復正常。術后3個月再次復查血鈣及PTH均正常，頸部彩超未見復發。術后隨訪至6個月～3年，54例患者術前不適癥狀均有緩解或消失，未見有復發。

3討論

PHPT早期表現隱匿，無明顯臨床癥狀，此階段患者患者被稱為無癥狀性PHPT，主要陽性表現為無其它病因的血清鈣升高。無癥狀PHPT患者在歐美國家的比例較高[2]，而在我國PHPT的患者往往出現較嚴重臨床表現甚至造成不可逆損傷后才能確診。主要是此病不常見，部分門診醫師對此病不重視，認識不足，在早期階段容易漏診或進展期時誤診，所以在我國無癥狀PHPT患者占較低比例。本組病例均以各種骨骼、泌尿、消化系統疾病表現而就診于骨科、泌尿科、腎內科或消化內科等專科，病程較長，經較長時間后才確診。高血鈣和低血磷是診斷PHPT的重要依據，特別是持續而反復升高的血鈣。本組中所有患者查的血鈣值均升高，經進一步檢查才確診本病。因此對于有出現上述各種癥狀的患者治療后反復復發或治療無效果的均應常規檢測血鈣、血磷水平，同時為確定本病診斷還須行 PTH 測定，以免漏診和誤診。

外科手術治療是PHPT唯一有效的治療方法，本組病例全部選擇手術治療。甲狀旁腺位于甲狀腺兩側葉的背側共有4個，位置較深，形成的腫物較小，體格檢查很少能夠觸診到腫物，且部分甲狀旁腺存在異位，因此術中找到腫物是手術成功的關鍵。常規的尋找方式是探查兩側4個甲狀旁腺，但是兩側探查增加了喉返神經損傷及術后低血鈣的機會。為了減少術后并發癥的發生，術前必須精確定位病變甲狀旁腺以避免探查雙側甲狀旁腺[3]，減少術后并發癥的發生。PHPT的可用的定位診斷包括放射性核素99mTc 甲氧基異丁基異青 （ MIBI） 掃描、頸部彩色超聲、頸部和縱隔 CT 和 MRI 檢查。各種檢查有其各自的優缺點。B 超的檢出率主要取決于腺體大小和組織的密度差異，在清晰度、分辨率等方面弱于CT，檢查結果是醫師主管水平的判斷。但B超檢查簡單方便、結果容易獲得、價格低廉，故臨床上首選B超為常規檢查手段。國內葉新華[4]等報道單獨使用B超陽性率為89.1%。張晉熙[5]的研究單獨使用B超對甲狀旁腺瘤的陽性率更高達95.5%。本組病例單獨使用B超陽性率有82.1%。CT靈敏度高，能清晰的顯示甲狀旁腺的形態及解剖關系，定位的準確度較高。缺點是檢查費用較貴且需要造影劑增強掃描。本組病例單獨使用CT陽性率有89.3%。放射性核素99mTc 甲氧基異丁基異青（MIBI）掃描對甲狀旁腺病變的術前定位具有很高的準確性，特別對瘤體很小的甲狀旁腺或異位甲狀旁腺更具優勢。但由于甲狀旁腺和甲狀腺鄰近甚至重疊的解剖關系，某些甲狀腺病變也可異常顯影從而影響臨床判斷。國外報道99Tcm-MIBI對病變甲狀旁腺定位的靈敏度約為95.5%左右[6]，國內的報道為94.1%左右[7]。本組病例單獨使用MIBI掃面陽性率達94.6%，與國內的相似。MRI易發現信號異常的甲狀旁腺病變，定位較CT準確且可多方位成像，但MRI檢查在較小城市尚未普及，檢查費用昂貴，等待時間長，因此臨床運用不是首選。目前沒有哪一種檢查能100%定位甲狀旁腺腫物。但國內外均報道[7-8]報道B超和99Tcm-MIBI檢查聯合應用可提高定位診斷的準確性。本組病例兩者聯合靈敏度達98.2%，聯合B超、CT、MIBI 掃描術前定位準確率達到100%。因此甲狀旁腺最好的定位方法為聯合 2種或2種以上不同的方法，一種提供功能診斷，一種提供解剖診斷，一般都能成功定位。

傳統的PHPT手術方式為探查4個甲狀旁腺區，切除病變腺體，據報道手術成功率在95%以上[9]。但探查4個甲狀旁腺區的手術時間長，增加患者痛苦和負擔，而且可能會破壞甲狀旁腺的血供，導致殘留甲狀旁腺壞死，功能低下。雙側頸部探查的術式手術范圍廣，術后創面粘連嚴重，若病變復發會增加再次手術的難度，同時此術式手術創傷大，術中損傷喉返神經概率增加，易導致術后聲嘶、聲啞甚至呼吸困難。所以甲狀旁腺手術中，雙側頸部探查已經不再作為常規。目前雙側頸部探查主要用于術前定位不明或定位有雙側旁腺病變者。通過術前的準確定位，甲狀旁腺亢進的手術治愈率可達96%[10]。如瘤體術前定位精確，可行單側探查，否則均行雙側探查[11]。手術的關鍵就是定位病變腺體，同時術者對甲狀旁腺組織來源及可能的異常位置都應該比較了解，這樣能加強對正常腺體的保護避免術后發生甲狀旁腺功能減退。術中建議常規暴露喉返神經并加以保護，避免術中損傷喉返神經而造成術后聲音嘶啞。Libutti[12]、Ito F[13]認為把甲狀旁腺病灶切除后5 min，PTH降低50%以上即認為切除徹底、無殘余多發腺瘤存在， 這樣可有效防止多發病灶的遺漏。因此術中快速PTH與術前濃度作對比可評估術中切除腫物情況。本組病例全部未行雙側探查，僅將定位的腫物切除后查PTH與術前的比較，均降低50%以上。所以，甲狀旁腺手術中，雙側探查已經不再作為常規。

原發性甲狀旁腺亢進是一種可以通過手術治愈的疾病，但因為臨床少見，早期臨床癥狀不明顯，進展期臨床癥狀不典型。很多醫生對此病認識不足，誤診率較高，導致很多患者病程長，甚至因延遲治療造成患者不可逆損傷，醫師應重視對本病的早期診斷和治療。

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編輯/肖慧