經傷椎椎弓根復位固定治療胸腰段爆裂骨折

摘要：目的 探討經傷椎椎弓根復位固定治療胸腰段爆裂骨折的臨床療效。方法 2008年6月～2012年12月，共收治單節段胸腰段無神經損傷的爆裂骨折35例，其中男21例，女14例；年齡19～63歲，平均年齡35歲；其中T11 骨折7例，T12 骨折13例，L1骨折10例，L2骨折5例；骨折椎體平均高度48%，術前后凸角平均28.8°。所有病例采用后路經傷椎椎弓根復位，經傷椎及上下椎椎弓根固定。結果 術后傷椎椎體高度恢復至平均98%，后凸角矯正至前凸角平均5.8°，33例獲得15～69個月隨訪，平均26.5個月；最后一次隨訪時傷椎椎體高度平均為96.6%，前凸角平均為5.3°。結論 經傷椎復位固定治療胸腰段爆裂骨折，能夠恢復和維持傷椎高度和脊柱生理曲度，是治療胸腰段爆裂骨折的一種有效方法。

關鍵詞：胸椎；腰椎；脊柱骨折

胸腰段位于脊柱活動部與半剛性區交界處，解剖位置特殊，運動靈活，是骨折的好發部位，占脊柱骨折的50%～70% ，其中爆裂骨折達10%～20%[1]。對于有神經損傷的胸腰段爆裂骨折，手術治療已形成共識，而對于無神經損傷的胸腰段爆裂，現亦主張積極的手術治療以防止晚期繼發性神經損害和脊柱畸的發生[2]。2008年6月～2012年12月，采用經傷經傷椎椎弓根復位固定治療單節段胸腰段爆裂骨折35例，取得了較好的臨床療效。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 胸腰椎爆裂骨折35例，其中男21例，女14例；年齡19～63歲，平均年齡35歲；其中T11 骨折7例，T12 骨折13例，L1骨折10例，L2骨折5例；骨折椎體平均高度48%（15%～71%），術前后凸角平均28.8°（16.6°～41.2°）；致傷原因：高處墜落傷18例，重物砸傷6例，交通傷9例，其他傷2例。所有患者均無神經損傷的臨床表現和體征。術前均以受傷節段為中心拍攝脊柱正側位片、CT及MRI檢查，手術時間于傷后5～9d，平均6.5d。

1.2方法 采用全身麻醉，患者俯臥于脊柱外科支架上，以后凸畸棘突為標志，后路顯露傷椎及其上下節段，胸椎以下關節突中點外側3mm的垂線與橫突基底部上1/3水的平線之交點為胸椎椎弓根進針點，腰椎以\"人字嵴\"頂點為進釘點，置入定位針，C形臂X線機透視位置滿意后擰人椎弓根螺釘。在擰人傷椎椎弓根螺釘后，以椎弓根為支點，用擰螺釘扳手向尾側加壓，使釘尾向尾側、釘尖向頭側撬撥，對骨折行直接復位，部份病例行開窗后用骨膜剝離器將突入椎管的骨片向腹側擠壓行減壓復位。C臂X線機透視確認螺釘置入無誤和椎體高度恢得滿意后，安裝連接棒和橫連接，放置引流管關閉切口。術后臥床休息2w，2w后在支具保護下下床活動，復查X線片滿意后出院。

1.3統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件包進行分析。數據以均數±標準差表示，測量術前、術后第一次及最后一次隨訪時椎體高度、Cobb角（后凸時為正，前凸時為負）行總體均數t檢驗，P值<0.01為有統計學意義。

2結果

所有患者圍手術期安全，未發生與手術相關的并發癥。術后傷椎椎體前緣高度平均為98%（87%～100%），后凸角矯正至前凸角平均5.8°（3.2°～10.6°），與術前比較差異均有統計學意義（P<0.01）。33例獲得15～69個月隨訪，平均26.5個月，內固定無松動、脫落、斷裂；最后一次隨訪時椎椎體前緣高度平均為96%（85%～100%），前凸角平均為5.3°（1.8°～9.6°），與術后第一次復查時相比差異均無統計學意義（P﹥0.01）。

3討論

3.1經傷椎椎弓根復位固定有利于恢復和維持傷椎高度 后路跨傷椎椎弓根螺釘復位固定治療胸腰椎爆裂骨折因其創傷小、操作簡單，一直為臨床醫師所青睞。其復位原理是利用脊柱前、后縱韌帶和纖維環的牽張作用，對傷椎產生縱向提拉和向心夾擠應力，使移位的骨塊和塌陷的椎體復位，實現恢復椎體高度，糾正后凸畸形，復位后的椎體靠跨傷椎固定的椎弓根螺釘內固定系統來維持[3]。然而，胸腰椎爆裂骨折，往往導致上終板破裂，椎間盤組織擠入椎體內，這些突入椎體的髓核、軟骨板因沒有韌帶的附著而無法復位，導致傷椎高度恢復不全；另一方面，胸腰椎爆裂骨折，椎體中間骨小梁被壓縮，被壓縮的骨小梁因沒有韌帶的附著而無法復位，使復位后椎體呈\"蛋殼\"樣改變，為傷椎高度的丟失埋下隱患[4]。因此，跨傷椎椎弓根復位固定治療胸腰段爆裂骨折存在傷椎高度恢復不全和維持不良缺陷。而經傷椎椎弓根復位固定治療胸腰段爆裂骨折，是通過以傷椎椎弓根為支點，利用杠桿原理，直接撬撥突入椎體的髓核、軟骨板使其復位，恢復椎體形態和高度；同時，經傷椎椎弓根螺釘使椎體中間骨小梁被壓縮一得以復位并填充了椎體中的間隙，使復位后的椎體高度得以維持。因此，經傷椎椎弓根復位固定有利于恢復和維持傷椎高度。

3.2經傷椎椎弓根復位固定有利于恢復和維持脊柱生理曲度 后路跨傷椎椎弓根復位固定是通過撐開傷椎上下椎實現脊柱曲度恢復，一方面易出現曲度恢復不全；另一方面，跨傷椎椎弓根螺釘內固定系統為四釘雙平面固定，具有懸掛效應，引起固定節段后凸畸形[5]。因此，跨傷椎椎弓根復位固定治療胸腰椎爆裂骨折存在脊柱生理曲度恢復不全和維持不良缺陷。而經傷椎椎弓根復位固定治療胸腰段爆裂骨折，通過傷椎椎弓根置釘固定為連接棒提供了額外的固定點，這個支點又恰恰處于預彎棒的前凸頂點，通過預彎棒的曲度，上、下鄰椎鎖緊螺塞的擠壓，對傷椎產生縱向牽張和向心夾擠，矯正后凸畸形，恢復脊柱正常生理曲度[6]；同時傷椎置釘為固定節段提供良好的三點固定，降低內固定系統懸掛效應。因此，經傷椎復位固定有利于恢復和維持脊柱生理曲度。

3.3經傷椎復位固定可降低手術并發癥 首先，跨傷椎椎弓根復位固定是通傷椎上下椎的撐開實現復位，在復位過程中易出現過度撐開，使神經損傷加重或產生新的神經癥狀[7]；而經傷椎椎弓根螺釘直接復位，不存在傷椎及相鄰椎間隙在復位過程中過度撐開而使神經損傷加重或產生新的神經癥狀；其次，跨傷椎椎弓根固定后，傷椎不承擔載荷，載荷主要通過內固定傳導，導致螺釘高應力而出現松動或斷裂，而經傷椎椎弓根螺釘內固定為多點固定，分散釘棒連接的應力，減少內固定的松動、拔出、斷裂而致內固定失敗[8]；最后，跨傷椎固定系統為四釘雙平面固定，具有平行四邊形效應和懸掛效應，引起固定節段側向不穩和后凸畸形[5]，而經傷椎固定變雙平面固定為三平面固定，不存在平行四邊形效應和懸掛效應，可有效地預防固定節段側向不穩和后凸畸形[9]。

3.4經傷椎復位固定治療胸腰段爆裂骨折的注意事項 經傷椎椎弓根螺釘復位固定治療胸腰椎爆裂骨折時，注意如下事項：首先，在病例選擇上，傷椎椎弓必須完整才能完成復位固定，否則為該手術方式的禁忌癥；其次，在傷椎進釘時，由于椎體骨折，釘道前端有時無明顯的骨感和阻力感，甚至有突破感，所以，傷椎椎弓根螺釘的置人要更加小心，進釘深度不宜太深，否則可能突破椎體損傷腹腔臟器，為避免上述情況發生，可在C形臂X線機透視下調整進釘深度；最后，在預彎連接棒時，預彎棒的前凸頂點要處于傷椎椎弓根螺釘固定點上，否則脊柱畸形矯正和曲度恢復不佳。

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編輯/申磊