補腎活血法合地屈孕酮治療早期先兆流產合并絨毛膜下出血的臨床研究

摘要：目的 觀察補腎活血法合地屈孕酮（達芙通）治療早期先兆流產合并絨毛膜下出血的臨床療效。方法 將 70例孕12 w內確診為先兆流產合并絨毛膜下出血且中醫辨證為腎虛血瘀型的患者，隨機地分為兩組，其中38例患者為治療組，運用補腎活血法合地屈孕酮治療；32 例患者為對照組，運用地屈孕酮治療，觀察兩組的療效，比較其陰道出血停止時間，腹痛緩解時間以及超聲動態監測宮腔積血消失的情況。結果 治療組總有效率為89.47% ，顯著高于對照組75.00%（P<0.05）；陰道出血持續時間、絨毛膜下出血面積改善率均優于對照組（P<0.05）。結論 補腎活血法合地屈孕酮（達芙通）能有效治療中醫辨證為腎虛血瘀型的早期先兆流產合并絨毛膜下出血患者。

關鍵詞：中藥保胎；補腎活血法；絨毛膜下出血

先兆流產是婦科的一種常見病和多發病，中醫多稱為為胎漏、胎動不安等。其主要臨床表現為腹痛和陰道流血，隨著超聲檢查的普及與應用，發現在部分孕早期先兆流產患者中不但具有陰道流血外在的臨床表現，而且大約18%的患者在孕囊與子宮腔之間可見絨毛膜下血腫[1]。中醫學認為早孕先兆流產的患者絨毛膜下血腫為離經之血，當屬瘀血。我院采用補腎安胎，活血化瘀法合地屈孕酮來治療早期先兆流產合并絨毛膜下出血，取得良好療效。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2012年01月～2013年01月在婦科住院及門診患者70例，年齡21～37歲，孕周6～12 w，診斷為早期先兆性流產合并絨毛膜下出血患者，中醫辨證為腎虛血瘀型，隨機分為治療組38例，年齡（28.69±4.94）歲，治療前孕（8.91±2.75）w；對照組32例，年齡（27.76±5.61）歲，治療前孕（7.86±2.52）w。兩組患者陰道出血時間均數小時至7 d以上不等且出血量不多，兩組患者治療前年齡及孕齡、病程比較差異均無統計學意義 （P<0.05），具有可比性。

1.2診斷標準 ①先兆流產的診斷標準： 參照《婦產科學》[2]。②中醫證候診斷標準參照第七版《中醫婦科學·胎動不安》及《中醫婦科學·婦科疾病的常見證型及全身癥候》中腎虛型和血瘀型，中醫辨證屬于腎虛血瘀型（其癥狀為腰膝酸軟，頭暈耳鳴，月經色晦黯、夾有血塊，舌質紫或有瘀點、瘀斑）患者

1.3納入標準 ①年齡21～37歲；②診斷為先兆流產，有少量陰道出血，小腹隱痛癥狀；③孕周6～12 w；④超聲檢查發現胚胎絨毛膜下出血；⑤中醫辨證為腎虛血瘀型；⑥本次治療前無藥物治療史和內外科等相關疾病史。

1.4排除標準 ①孕前及孕后至本次治療前接受其他藥物或者手術治療者；②超聲檢查提示胎兒發育異常者；③孕婦和其配偶有遺傳性疾病者；④依從性不好，不能保證隨訪者。

1.5方法

1.5.1對照組 口服地屈孕酮片（ 達芙通） ，首次劑量40 mg，此后 10 mg q8 h.po，治療2 w。

1.5.2治療組 口服地屈孕酮（ 達芙通）方法同對照組，同時服補腎活血保胎方（由菟絲子、續斷、桑寄生、丹參、當歸、川芎等組成）1劑/d，水煎200 mL，分早晚兩次口服，患者治療期間復查1次/w超聲以確定胚胎發育情況及絨毛膜下血腫變化情況。若發現胚胎停育則停止保胎治療，按照自然流產處理。

囑兩組患者均臥床休息，避免引起子宮收縮的各種刺激因素。所有病例治療前后均采用彩色多普勒超聲儀（麥迪遜高端彩色超聲診斷儀ACCUVIX-V10）檢查，測量液性暗區最大切面面積。

1.5.3觀察指標 兩組病例的臨床療效的比較，陰道出血、絨毛膜下出血的面積的改善情況。

1.5.4療效制定標準 治愈：陰道出血及腹痛癥狀消失，超聲提示絨毛膜下出血消失，胎兒發育正常；顯效：陰道出血停止，腰腹痛明顯改善，超聲提示絨毛膜下出血消失或較治療前減少2/3，胚胎發育正常；有效： 陰道出血及腹痛癥狀減輕，超聲提示絨毛膜下出血面積較治療前減少1/3～2/3，胎兒發育正常；無效：陰道出血及腹痛癥狀無明顯改善，或（和）超聲提示絨毛膜下出血面積增多或減少<1/3，或（ 和） 胎停止發育。

1.6統計學方法 采用spss 11.5軟件系統，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用分組樣本的t檢驗。

2治療結果

兩組臨床治療療效比較，見表1。兩組陰道出血改善情況，見表2。兩組絨毛膜下出血面積臨床改善面積比較，見表3。

3討論

隨著超聲檢查的技術的普及與提高，在孕早期先兆流產的患者中，發現合并絨毛膜下出血的患者占有一定比例，而且發病率呈逐年增加趨勢，容易導致反復流產、習慣性流產甚至因此造成滑胎、不孕癥。徐京等觀察了486例絨毛膜下出血孕婦的預后，其發現宮腔內出血面積的大小與流產率相關，隨著出血面積由小至大，其流產率分別為619%、10%、21%[3]。因此，大面積出血的患者與小面積出血的患者比較，其孕婦發生自然流產率是增加的。

地屈孕酮在國外應用于臨床已逾 10 年，可有效地降低早孕先兆流產患者的流產率，未見致胎兒畸形報道，無女胎男性化趨向，且其口服易吸收，仍具有高度生物活性，在擁有良好療效的同時最大限度地減少了不良反應，可安全地應用于孕婦的保胎治療[4]。地屈孕酮能夠誘導封閉抗體的合成，抑制母體界面自然殺傷細胞活性，從而利于妊娠的繼續，以從多方面實現維持妊娠。

胎漏、胎動不安是墮胎、小產的先兆，西醫稱之為\"先兆流產\"；現代醫學研究認為，絨毛膜下出血導致流產的病理為底蛻膜反復出血造成胚胎的絨毛與脫膜層分離，刺激子宮收縮而引起流產[5]，而這些病理變化都是典型的中醫血瘀特征，因此，大多醫家認為早孕先兆流產的患者絨毛膜下血腫為離經之血，屬于瘀血的范疇。\"腎藏精，主生殖，胞絡系于腎\"，腎虛胞絡失系，沖任損傷，血溢脈外而成瘀血，瘀血不去，新血難安，胎失所系而形成胎動不安。故本院在本病的治療上采用補腎益氣、活血化瘀的方法，達到腎氣盛、瘀血去而新血生、胎自安的目的，以晚清名醫張錫純所創\"壽胎丸\"加味治療腎虛血瘀型胎動不安。方中菟絲子、桑寄生、川斷三味均為補腎之藥，腎氣盛則胎有所系，自無下墜之虞。黨參、白術、當歸使氣血生化有源，瘀血吸收，新血歸經，胎元能正常發育，達到固腎安胎之效，加減活血化瘀之藥，如川芎、丹參，以祛除瘀血，才能使新血滋生，氣血旺盛，保證胎元的穩固生長。

在壽胎丸的基礎上佐加活血藥，采用\"補腎活血法\"聯合地屈孕酮治療早期先兆流產合并絨毛膜下出血患者，遵循《內經》\"有故無殞，亦無殞\"的原則，不僅沒有使絨毛膜下出血增多，反而能夠加快\"離經之血\"的吸收，可以縮短血腫消失時間，臨床療效優于單用地屈孕酮。因此，在妊娠早期發現妊娠有絨毛膜下出血的情況，特別是合并有腹痛、陰道流血等先兆流產癥狀，應積極進行處理，給予保胎、B 超動態監測血腫變化等措施，不必拘泥于妊娠禁忌，當有血瘀征象時，可大膽運用活血化瘀藥，以減少發生難免流產和感染機會，增加保胎成功率。

參考文獻：

[1]Pedersen JF，Mantoni M. Prevalence and significance of subchorionic hemorrhage in threatened abortion；a sonographic study [J]. AJR，1990，154（3）：535-537.

[2]豐有吉，沈鏗. 婦產科[M].北京：人民衛生出版社，2005：65.

[3]徐京，安源.妊娠三個月內絨毛膜下出血預后的超聲研究[J].臨床超聲醫學雜志，2000，2（1）： 30-32.

[4]柯國女，張娜，林維，等.地屈孕酮與絨毛膜促性腺激素對先兆流產的療效觀察[J].中國醫藥導報，2010，7（20）：61-62.

[5]Pedersen JF，Mantoni M. Prevalence and significance of subchorionic hemorrhage in threatened abortion： a sonographic study[J].AJR Am J Roentgenol，1990，154（3）：535-537.

編輯/肖慧