事件相關電位P300結合MMSE量表對急性腦梗死后認知功能的評估及隨訪觀察

新疆 烏魯木齊 830001）

摘要：目的 探討事件相關電位P300結合簡易智能狀態量表（MMSE）的測定，在隨訪評估急性腦梗死患者認知功能方面的應用價值。方法 96例急性腦梗死患者在發病后1w內、3個月、6個月時分別行事件相關電位P300及MMSE量表的測定。比較發病后1w內、3M、6M時P300異常、MMSE異常、P300及/或MMSE異常對急性腦梗死后認知功能受損的檢出有無差異。結果 急性腦梗死發病后1w內、3個月、6個月時P300異常、MMSE異常、P300及/或MMSE異常，差異有統計學意義（P<0.01）。結論 P300結合MMSE檢查，對急性腦梗死后認知功能受損的篩查更敏感，并能有效地隨訪觀察和評估認知功能受損。

關鍵詞：急性腦梗死；事件相關電位 P300；簡易智能狀態量表

腦血管疾病是人類特別是老年人嚴重致殘和死亡的重要原因之一，已成為全球第三大死亡原因[1]。無論是中國還是西方發達國家，缺血性腦血管病均是最常見的亞型[2，3]。隨著人口老齡化和腦血管疾病患者存活率的提高，血管性癡呆（VD）的發病率逐漸上升，已成為影響老年人生存質量的嚴重問題。VD是繼阿爾茨海默病（AD）后的第二大癡呆疾病。VD是一個逐漸發展的過程，VD的臨床診斷標準不能早期發現患者。很多患者出現智能損害時尚未達到VD的診斷標準，因而無法早期診斷、早期干預治療。

本研究應用事件相關電位P300結合MMSE量表的測定，從客觀和主觀兩方面探討其在急性腦梗死后認知功能受損方面的應用。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究共收集2012年7月～2014年2月住院治療的急性腦梗死患者96例，急性腦梗死的診斷符合1995年全國第四次腦卒中會議修訂的診斷標準[4]，并經頭顱CT或MRI證實，發病前無明顯認知缺損，無精神及情緒異常，生活完全或基本自理，并能配合檢查者。其中男性 62 例 ，女性 34 例 ，年齡 45～85 歲 ，平均64.5 歲，病程30min～3d。排除標準：①意識障礙；②出血性卒中及既往有腦血管疾病史者；③有明顯的失語、失用、感知功能異常而不能參與臨床測試者；④合并VD以外類型的癡呆；⑤其他神經系統疾病所致的癡呆；⑥全身性疾病引起的癡呆；⑦活動性癲癇及精神疾病（抑郁癥等）；⑧嚴重心肺疾病、腎功能不全、神經精神系統疾病 （肝性腦病 ）、乙醇中毒、嚴重神經官能癥者；⑨藥物、酒精依賴史者；服用鎮靜劑、安眠劑、免疫制劑、抗膽堿能藥、抗驚厥藥、抗抑郁藥、抗精神病藥及其他可能引起認知改變的藥物者。

1.2方法

1.2.1觀察項目 急性腦梗死患者：符合上述急性腦梗死的診斷標準及排除標準，并經頭顱CT或MRI證實。1w內行事件相關電位P300的檢測及MMSE量表的測定。3個月及6個月再次行P300檢查及MMSE量表的測定。主要觀察指標：MMSE量表評定結果、P300潛伏期及波幅的測定結果。

1.2.2事件相關電位P300的檢測 應用肌電誘發電位儀（Keypoint型，Dantec公司，丹麥）。電極安放采用國際腦電圖10/20系統方法，記錄電極放置Cz、Pz點，參考電極置于乳突，手腕接地。采用聽覺oddball模式，刺激強度為100dB， 靶刺激頻率為 2kHz，靶刺激出現概率占刺激總數 20%，非靶刺激頻率為 1kHz，出現概率為80%，濾波帶寬 1～50Hz，疊加 30～50次。根據國際誘發電位電生理會議提出的標準，以頭頂Cz點記錄的P300為基本波形，測量P300的潛伏期（ms）及波幅（uv），而Pz點記錄的P300波作為辨認波形的參考。潛伏期延長標準為大于本實驗室正常值2.5倍標準差，波幅降低為小于本實驗室正常值2.5倍標準差。P300異常定義為潛伏期延長大于上述標準或波幅降低小于上述標準。

1.2.3簡易智能狀態量表（MMSE）評定 總分為30分，文盲≤17分；小學≤20分；初中或以上≤24分者為認知功能受損。MMSE異常定義為低于相應文化程度的分數為異常。

1.2.4退出和失訪的處理 若受試者觀察時間內死亡或中途退出者按正常結果處理。

1.2.5統計學處理 用SPSS15.0統計軟件包處理數據，計數資料用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

在急性腦梗死發病后1w內、3M、6M分別行P300、MMSE測定，結果顯示P300異常、MMSE異常、P300及/或MMSE異常，差異有統計學意義（P<0.01，見表1、圖1）。P300結合MMSE檢查，對急性腦梗死后認知功能受損的篩查較單一P300或MMSE更敏感，并能有效地隨訪觀察和評估認知功能受損。

圖1 不同檢查方法對急性腦梗死后不同時間認知功能受損的檢出情況

3 結論

VD已經成為發達國家人口中致精神和軀體殘疾的主要因素之一[5]。研究發現腦卒中是起VD的主要因素。在>65歲的腦卒中患者中，約1/3（25%～41%）在3個月內發展為VD[6]。美國NIH神經流行病學多中心的一項研究結果顯示，60歲以上缺血性腦血管病存活的患者中，約有26.3%并發VD[7]。中國流行病學調查顯示[8]，≥65歲人群中VD患病率，男性為1.4%，女性1.2%，總患病率1.3%。VD使患者飽受痛苦和折磨，嚴重影響到個人的生活質量，還給其家人、甚至社會帶來了沉重負擔。據國外資料報道，VD是迄今為止唯一可防治的癡呆性疾病，如果早期給予適當的治療病情具有可逆性[9]。del Ser等[10]認為，VD實際上是1個連續的病理過程，部分腦梗死患者在診斷血管性癡呆前，可能已經存在慢性認知功能損害。因此對于腦卒中后預后的評估是疾病治療中的重要環節[11]。

事件相關電位是指對客觀事件進行認知加工過程中腦內產生的電變化，其中研究最廣泛的是靶刺激后約300ms期間發生的正向電位變化，稱之為P300。P300是事件相關電位的內源性成份與大腦的高級心理活動-認知加工密切相關[12]。P300受刺激本身物理特性的影響較小，因而可以將認知心理過程通過電信號較準確地表達出來，這是用P300研究VD患者智能的理論基礎。P300可以客觀地反映注意、記憶、理解、思維等多方面能力，與腦高級心理活動過程密切相關，反映認知心理活動內容，是觀察認知功能很有價值的客觀性指標[13]。大量的臨床研究發現， 在認知功能損害的疾病中， P300 潛伏期和波幅發生相應的改變， 為認知功能損害疾病的診斷和評估預后提供了一個重要的客觀輔助手段。對腦血管病患者定期進行事件相關電位P300檢測，有助于早期發現認知功能障礙，早期明確潛在性癡呆，并及時采取治療措施，改善或阻止癥狀加重，提高患者生活質量，減少家庭和社會的負擔。

簡易智能狀態量表（MMSE）是1975年Folstein等設計了一個用于評定老年人認知功能障礙等級的量表，此量表設計合理，簡單并且應用廣泛。但MMSE量表發現認知功能障礙時已至病情嚴重階段，往往在3個月后。且易受主觀因素和教育程度的影響，P300測定具有客觀性，而MMSE量表具有直觀性、易理解，研究表明[14]P300能早期發現認知功能障礙，以便及時采取治療措施，改善生活質量。趙素霞[15]報道P300能發現亞臨床的認知功能障礙。李鳳鵬[16]等認為急性腦梗死后MMSE異常主要表現為短程記憶和計算力、注意力的下降。我們的研究表明P300及/或MMSE對急性腦梗死后1w內、3M、6M認知功能受損的檢出率明顯高于單獨P300或MMSE的檢出率。雖然既往報道P300在早期及輕微認知功能受損的檢測中更具有優勢，但筆者認為二者結合對綜合評估急性腦梗死后認知功能受損的發展及程度，預防血管性癡呆具有積極意義，且該兩項檢查的費用合理，便于普查及動態追蹤。

MMSE著重于語言及記憶方面的檢測， 對其他認知部分的測定不夠精細， 故對輕度認知障礙的靈敏度差， 且受主觀因素及文化程度的影響。而事件相關電位P300 是一種客觀、 量化的神經電生理指標， 受外界物理特性的影響小， 穩定性好，特異性、靈敏度高。二者結合從客觀和主觀兩方面判斷認知功能狀況，可及早發現潛在的認知功能障礙，并可隨訪觀察認知功能受損狀況。

在社會老齡化的今天，血管性癡呆的發病率日益增高，腦血管病后早期篩查、早期發現認知功能受損，早期干預治療，防止或延緩血管性癡呆的發生，對個人、家庭和社會具有重要的意義。對腦梗死患者開展常規認知功能檢測，并長期隨訪，有助于早期發現認知功能障礙，及時采取治療措施，可有效地改善或阻止疾病的進展。

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