MDT法在腫瘤學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中應用的初步探討

摘要：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分。我們采用問題學習法原理結合多學科小組討論的教學方式對我院腫瘤學住院醫(yī)師進行規(guī)范化培訓，強化住院醫(yī)師的主體意識和主動學習的精神，培養(yǎng)其廣泛收集資料，并結合腫瘤學臨床工作實際，促進其創(chuàng)新型轉(zhuǎn)變，從整體上提高了教學效果、教學質(zhì)量。

關鍵詞：MDT法；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；腫瘤學

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱規(guī)培）是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。由于既往醫(yī)學教育的局限性，長期以來，我國無規(guī)范化住院醫(yī)師培訓制度，醫(yī)學本科生從醫(yī)學院校畢業(yè)，沒有經(jīng)過二級學科輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)，就直接分配到醫(yī)院某一科室從事臨床工作，以后的能力和水平相當程度上受限于所在醫(yī)院的條件，嚴重影響了醫(yī)療隊伍尤其是小醫(yī)院醫(yī)生的水平的提高。

20世紀80年代開始，部分地區(qū)進行了住院培訓的試點工作。在我院腫瘤學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作實踐中，我們根據(jù)問題學習法（problem based learning，PBL）原理結合多學科小組（multidisciplinary team，MDT）討論的教學方式，取得了較好的教學效果，現(xiàn)將我們的經(jīng)驗與大家分享。

多學科診療（MDT）的觀念起源于1994年，在結直腸癌治療專家Bill Heald的積極倡導下逐步在結直腸癌診療中開展。Palmer G[1]等的研究表明，術前的影像分期和多學科小組評估對于直腸癌治療的效果重要的影響，可明顯地提高潛在可切除性患者的比例。多學科小組是指兩個以上的相關學科組成固定的工作組，針對某種疾病進行定期定時的臨床討論會議，提出臨床診斷與治療方案[2]。Bydder S[3]等人在肺癌治療中的多學科會議報告中指出，多個學科小組的會議討論有助于癌癥患者綜合治療的發(fā)展。

我們采用的MDT教學方法是以規(guī)培的住院醫(yī)師為主體，上級醫(yī)師（高級職稱醫(yī)師）為主導，把學習過程當作一個\"設問-質(zhì)疑-釋疑\"的教學方法。它以MDT所提供的典型病例為中心，將病例所涉及到的內(nèi)科學、診斷學、外科學、基礎醫(yī)學如病理、病理生理、解剖等串聯(lián)起來，提出精心設計的相關問題，啟發(fā)住院醫(yī)師研討有關的基礎和臨床知識，訓練住院醫(yī)師運用相關知識分析和處理具體病例的能力，能激發(fā)住院醫(yī)師的學習興趣，提高住院醫(yī)師的臨床思維能力和記憶能力[4]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的MDT討論組織形式上首先將住院醫(yī)師以專業(yè)分成數(shù)個小組，盡可能包括外科、內(nèi)科、放療科、影像科及病理科等，各組推舉代表做發(fā)言，其他住院醫(yī)師補充，各組之間展開討論。MDT討論組織形式如下：上級醫(yī)師首先提供病例的資料：患者男性，43歲，2012年9月無明顯誘因出現(xiàn)大便間斷帶血，無發(fā)熱、腹痛、腹瀉。當?shù)蒯t(yī)院考慮\"痔瘡\"并給予治療，癥狀無緩解。2013年8月患者出現(xiàn)大便4～5次/d，不成形、帶血。當?shù)蒯t(yī)院結合腸鏡、活檢病理結果考慮為直腸癌 腸周淋巴結轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移，遂來我院就診。上級醫(yī)師首先提出問題：直腸癌的標準診療流程是什么？直腸癌的TNM分期？晚期直腸癌治療原則？然后腫瘤影像住院醫(yī)師解讀影像學檢查片，給出診斷意見；外科、內(nèi)科、放療科住院醫(yī)師結合直腸癌診治規(guī)范提出進一步檢查及分期意見，及初步治療意見。

接下來上級醫(yī)師給出該患者治療資料：患者完善檢查，明確診斷：直腸腺癌pT3N2M1 Ⅳ期、肝轉(zhuǎn)移瘤、盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移。于2013年10月14～18日行術前放療，方案為25Gy/5F/5D。放療1個月后，患者復查盆腔MR：直腸病變較前縮小，但仍有腫瘤殘存；骶前、直腸系膜多發(fā)腫大淋巴結較前縮小。復查腹部MR：①肝左外葉、尾狀葉及肝右葉被膜下新發(fā)結節(jié)灶，考慮新發(fā)肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；②原肝右前上段轉(zhuǎn)移瘤較前增大，考慮轉(zhuǎn)移瘤進展。接著上級醫(yī)師揭示MDT專家意見，并就住院醫(yī)師的表現(xiàn)進行點評，指出不足。再提出問題，下一步該如何治療，選擇手術切除還是化療，依據(jù)是什么？

給出患者實際的治療資料，于2013年12月12日～2014年1月22日行XELOX方案化療2周期，具體方案為奧沙利鉑200mg、d1+卡培他濱早1.5g、晚2.0g、d1～14，21d為1周期。化療后復查盆腔MR：直腸中段癌變范圍進一步縮小，骶前、直腸系膜多發(fā)腫大淋巴結進一步縮小。復查腹部MR：肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤較前縮小。上級醫(yī)師繼續(xù)揭示MDT專家意見，再次進行點評，再提出問題，下一步該如何治療，原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶是否切除，依據(jù)是什么？繼續(xù)給出患者實際的治療資料，于2014年2月13日在全麻下行直腸癌前切除+肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤切除術，術后病理報告-直腸浸潤潰瘍型中分化腺癌，腫瘤細胞中度退變，符合中度治療后改變。腫瘤浸透肌層達腸周脂肪，可見神經(jīng)侵犯。上切緣、下切緣及環(huán)周切緣未見癌。淋巴結轉(zhuǎn)移性癌（7/20），肝臟6枚結節(jié)均見腺癌浸潤。術后病理分期：pT3N2bM1期。依次循環(huán)，直至該病例治療結束。最后進行MDT討論總結。將討論病例分析密切結合臨床工作實際，從而調(diào)動住院醫(yī)師參與的積極性和主動性，并在這個過程中學到本專業(yè)的最新進展和相關醫(yī)學專業(yè)的知識。

隨著放療、化療和生物靶向治療的快速發(fā)展，綜合治療得以應用，使腫瘤學已成為一門專業(yè)性極強的、涉及面極廣的獨立學科。腫瘤臨床教學有其特殊性，即住院醫(yī)師無法體驗腫瘤治療的全過程，因而選擇有代表性的病例進行教學及其重要。因MDT教學法的特點，決定了在腫瘤學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學中采用此方法，可強化住院醫(yī)師的主體意識和主動學習的精神，培養(yǎng)其廣泛收集資料，并結合腫瘤學臨床工作實際，可促進住院醫(yī)師從記憶型、模仿型向思考型、創(chuàng)新型轉(zhuǎn)變，從整體上提高了教學效果、教學質(zhì)量，促進住院醫(yī)師盡快成長為優(yōu)秀的實用型醫(yī)學人才。

參考文獻：

[1]Palmer G，Martling A，Cedermark B，et al.Preoperative tumor staging with multidisciplinary team assessment improves the outcome in locally advanced primary rectal cancer[J].Colorectal Dis，2010.

[2]Mac Dermid E， Hooton G，MacDonald M，et al.Improving patient survival with the colorectal cancer multi-disciplinary team[J].Colorectal Dis，2009，11（3）：291-295.

[3]Bydder S，Hasani A，Broderick C，et al.Lung cancer multidisciplinary team meetings：A survey of participants at a national conference[J].J Med Imaging Radiat Oncol，2010，54（2）：146-151.

[4]商繼宗.教學方法-現(xiàn)代化的研究[M].上海：華東師范大學出版社，2001：120-130.

編輯/哈濤