輸尿管硬鏡技術臨床應用

摘要：總結輸尿管硬鏡技術在臨床中的應用。分別就輸尿管硬鏡在泌尿生殖外科、肝膽外科及婦科中的常見應用進行闡述，從適應癥、并發癥及處理方法等方面對輸尿管硬鏡鏡技術進行總結。泌尿外科腔內鏡微創手術是泌尿外科的一大特色和優勢，其中以輸尿管鏡技術為主的微創手術推廣使用更為普遍，泌尿外科醫師學習和掌握輸尿管鏡技術勢在必行，但由于各種原因，以縣級醫院為主的基層醫院該技術的發展參差不齊。本文簡述輸尿管硬鏡常見的臨床應用及注意事項，特別對泌尿外科以外的應用作了一些探索及總結，對基層醫院開展輸尿管鏡技術有一定的適用性和參考價值。

關鍵詞：輸尿管硬鏡技術；臨床應用

1 輸尿管硬鏡在泌尿外科中的應用、并發癥及注意事項

1.1下尿路鏡檢術

1.1.1 適應癥（基本同膀胱鏡適應范圍） 常規使用輸尿管硬鏡進行輸尿管鏡檢、逆行插管、膀胱鏡檢、活檢術、尿道、膀胱碎石取石術、輸尿管插管造影等手術時，術者在進鏡時已經進行了下尿路的常規檢查，從而對下尿路的炎癥、充血水腫、出血、增生、狹窄、梗阻、結石、占位等病變有良好的診治作用，可同時進行尿道狹窄內切開術，尿道結石碎石取石術，尿道會師術，尿道異物取出術，膀胱結石碎石術，膀胱異物取出術，膀胱活檢術，輸尿管、輸精管逆行插管造影術等一系列手術操作，上述操作基本上都是膀胱鏡的使用范圍，但由于輸尿管硬鏡直徑較膀胱鏡細，操作更加方便，可在直視下進鏡，對尿道狹窄，下尿路活動性出血，炎性水腫等情況不適宜行膀胱鏡時都可酌情使用，缺點是視野較小，對膀胱三角區的觀察較30°、60°膀胱鏡明顯較差，但目前筆者所在的縣級醫院已經常規使用輸尿管鏡代替膀胱鏡。

1.1.2 常見并發癥[1] 并發癥基本上與膀胱鏡的并發癥相同，主要有尿道損傷、出血，視野小容易漏診、誤診等，避免方法是操作者必須嚴格按照操作程序全程鏡下進鏡，切勿盲進，術者操作具備一定經驗后對膀胱的觀察可達到無死角，故而漏診的幾率大大降低。

1.2輸尿管疾病的臨床應用

1.2.1最常見于輸尿管中下段鏡檢、輸尿管狹窄內切開、逆行插管、中下段結石碎石、支架置入等，筆者所在醫院于2008年添置泌尿外科腔內鏡微創手術設備，臨床上早期應用于輸尿管中下段鏡檢、碎石、置管，對一些患者輸尿管膀胱壁段狹窄者進鏡困難，導致第一次手術失敗，需置管擴張一周后二次手術，才能進鏡，甚至無法進鏡，強行擴張進鏡后導致輸尿管膀胱壁段損傷、出血、視野不清、手術難度及風險增大，因此我院購置了F8/9.8，F6/7.5兩枚常用的輸尿管鏡，特別是F6/7.5鏡對輸尿管結石的治療可用于無嚴重狹窄和畸形的輸尿管全程結石，解決了部分中上段結石患者體外碎石定位困難，F8/9.8輸尿管鏡無法達到結石處而治療困難，不能徹底有效解決臨床疾病的尷尬局面。目前我院輸尿管結石患者、結石直徑小于1.2cm以下者，我們都常規使用輸尿管鏡技術，成功率達95%以上，減少了一些不必要的經皮腎手術，從而減輕患者創傷，降低了醫療成本及風險。

1.2.2 常見并發癥及防治方法

1.2.2.1常見并發癥有輸尿管損傷，尤其以輸尿管撕脫傷為重。防治方法必須從術前準備開始，必要時CT平掃，輸尿管靜脈及逆行造影，MRI等檢查確診有無輸尿管狹窄及畸形，從而在適應癥上有所選擇；術中導絲引導下進鏡，切忌暴力和視野不清時盲目進鏡而導致輸尿管損傷；對于少數嚴重狹窄的患者，放置輸尿管導管1w后行二次手術；碎石時從結石邊緣或中心開始，輸尿管壁上殘留結石碎石及鉗夾時要特別小心避免損傷；有報道提示輸尿管嚴重的撕脫傷常見于退鏡時發生，筆者在手術中經常在退鏡時感阻力大，小心輕度順逆時針旋轉向外退鏡，并觀察鏡體是否外移，或無法退鏡時需分析是否用力方向不對，必要時觀察麻醉松弛情況，可向輸尿管內注入石蠟油等再同法退鏡；輸尿管導絲的保留對一般損傷甚至是輕微的撕脫傷都可沿導絲置入雙J管，從而為有效保留了微創修復的條件。

1.2.2.2 另一并發癥是結石殘留及復發，本并發癥發生原因，筆者認為排除了患者腎臟結石下排導致輸尿管結石發生的原因后，真正輸尿管結石碎石后復發的主要原因是手術適應癥的選擇上結石較大（一般直徑約大于1.5cm以上），碎石后結石顆粒在輸尿管內堆積較多，排石不徹底導致復發；碎石中鈥激光能量較大，導致碎石顆粒較大，有的甚至達0.4cm以上，術中又無法將較大結石顆粒有效的取出，術后排石困難而復發輸尿管梗阻；術中結石粘連、殘留于輸尿管炎性息肉而無法自行排出，從而再次梗阻、感染、絞痛必要時需二次手術等。處理方法是輸尿管鏡選擇結石一般在0.7～1.5cm，術中根據患者感染、狹窄、腎功能情況等可一次性或分次碎石，碎石過程中盡量使用低能量、高頻率，筆者常使用1.0J*30Hz即30W鈥激光碎石，將結石盡量碎為光纖大小的結石顆粒，管壁上粘連的結石顆粒經鉗夾，鏡體輕推助其滑落，必要時將部分大一點的結石顆粒取出，可有效避免本并發癥的發生，有時一些成年女性患者輸尿管下段結石巨大，我們經量通過導絲建立F12或F14脫皮鞘到達結石處，邊碎石，邊將結石粉末沖出體外，可有效保持術中視野清晰，降低腎灌注壓而有效防止由此導致的一系列風險及并發癥。若術后已經發生，大多數患者都需要二次輸尿管鏡手術或術后體外碎石處理，因此，術前的常規交待本并發癥也是必要的防范措施。

1.2.2.3腎臟高灌注并發癥。如腎臟破裂、急性腎功能衰竭、菌血癥、敗血癥，甚至尿膿毒血癥等嚴重問題。發生原因常見的是術前對腎臟的皮質厚度評估不足，術中視野不清而強行高壓灌注沖洗保持視野清晰，對上尿路有感染者強行一次性長時間碎石，術后引流不暢，控制感染力度不夠等。處理上對于尿路梗阻明顯、典型的化膿性感染、腎重度積水皮質變薄、結石較大手術碎石時間較長長等患者，可酌情選用腎造瘺，F5輸尿管導管內置引流減壓的同時低灌注下碎石；感染較重者待感染控制后再行碎石手術；術前、術中及術后使用有效抗生素，因此，感染患者術前、術中行尿培養很重要。本并發癥一旦發生，輕則積極有效處理可緩解或痊愈，重則要開放手術，甚至有發生尿膿毒血癥而死亡的嚴重后果，以上情況我們在臨床上需高度重視。

1.3在經皮腎鏡手術中的應用 筆者醫院使用F18通道行經皮腎鏡碎石取石、腎囊腫穿刺引流術，可保持術中視野清晰、創傷小、出血風險小、查找結石時較靈活等優點，但術中清除大結石時由于碎石時間較長，手術時間較F20或F 22等大通道長。我們認為是術者的經驗及習慣、傳統等綜合因素所致，只要患者結石取凈率高，手術安全，我們認為都是安全有效的手術方式。筆者所在醫院雖然添置了經皮腎鏡，但至今已經4年未使用，一直使用小通道經輸尿管鏡解決上述問題，并且筆者在臨床中還使用F18通道內再置入F12、F14或F16小通道進入明顯狹窄的輸尿管上段結石處、一些盞頸明顯狹窄的腎小盞內結石無法置入F18及以上通道而無法碎石取石，有時為解決這一問題甚至還要使用F6/7.5輸尿管鏡才能進入結石所在處，從而大大提高了結石清除率，提高了臨床療效。我們經過查閱各種泌尿外科專著及學習國內多個治療中心的操作經驗，使用小通道經輸尿管鏡碎石取石和傳統經皮腎鏡大通道碎石取石，各有優勢，但在出血、損傷等并發癥上沒有沒用太大區別。

經皮腎鏡的并發癥主要有出血、感染、結石殘留、損傷等，在此不一一闡述。

2 輸尿管鏡在泌尿外科以外的臨床應用

2.1在肝膽外科的應用 筆者所在醫院為縣級醫院，所在外一科就是普外科和泌尿外科未分科，遇到的患者較多，多學科的疾病都有可能遇到，由于醫院條件有限，未添置膽道鏡以前我們使用輸尿管鏡技術聯合腹腔鏡保膽取石。操作方法：腹腔鏡下于膽囊底部置入F18經皮腎鏡脫皮鞘通道，經該通道行膽囊腔內鏡檢、碎石取石等治療，對膽囊頸部結石嵌頓患者的碎石取石，較膽道鏡碎石取石操作更簡單易行，由于有持續灌注沖洗的通道，因此術中視野較膽道鏡更加清晰。建立通道較膽道鏡更加簡單。膽囊鏡檢、碎石取石更加方便。特別對膽囊頸部結石崁頓較重的結石，膽道鏡處理困難，時間長，而通過輸尿管鏡處理就非常簡單了。本方法與膽道鏡處理相比風險更小，并且容易上手和學習掌握，筆者專門在《中國實用外科》雜志發表行專文報道本術式，在2012年貴州省外科年會上交流，得到了肝膽外科同行的廣泛認可。

筆者還對單發性膽總管結石進行腹腔鏡下切開，置入輸尿管硬鏡取石，避免了基層醫院因為沒有膽道鏡而只能開腹手術的尷尬，有時開腹手術為了確認膽總管遠端有無結石殘留及是否通暢，術中也可置入輸尿管鏡檢查確認，避免了盲目探查導致的結石殘留、膽道十二指腸及腹膜后組織臟器損傷等嚴重并發癥。

并發癥及處理：腹腔鏡聯合輸尿管鏡保膽取石術常見的并發癥，與腹腔鏡聯合膽道鏡取石的相同，在肝膽外科中有詳盡闡釋，主要有膽囊結石殘留、結石復發、術后膽漏、感染、粘連等?，F有報道[2]手術指征選擇準確，結石復發的原因大多數都是術中結石殘留所致，因此術中取凈結石是關鍵，預防措施是術前通過B超、MRI等將膽囊內結石盡量明確，術中能直接取石的就不要碎石，取完結石后要從膽囊管開始不留死角的鏡檢完膽囊腔，必要時行術中膽囊B超明確無結石，筆者經驗上認為輸尿管鏡較膽道鏡在鏡檢及取石上都方便快捷，并且視野更清晰、更容易操作上手。膽囊損傷主要是碎石時的鈥激光熱損傷，與膽道鏡下碎石的概率相同，避免措施與術者熟練程度及經驗有密切關系，筆者認為導致損傷的原因及幾率與輸尿管碎石及膀胱碎石損傷的相同，因此防范及處理措施也相同。術后膽漏是本手術的又一常見并發癥，主要原因同樣與術者的經驗及腹腔鏡下縫合技術有關，如術者在術中沒有明確把握膽囊切口不會發生膽漏及開展本手術早期階段常規行溫氏孔引流，術后觀察無膽漏后拔出引流管。

2.2在婦科中的應用 筆者醫院3年前開展不孕檢查，特別是輸卵管造影檢查由外科協助，我科即使用輸尿管鏡子宮鏡檢，視野清晰，置入導絲后同樣置入F4輸尿管導管進行灌注及造影，取得了良好的診療效果。

3討論

隨著醫學科學的縱深發展，泌尿外科的微創手術已經走在了各外科?？频那傲校蠖鄶得谀蛲饪浦委熤行牡奈撌中g占比都在70%以上，國內泌尿外科培訓基地及較成熟的治療中心甚至達95%以上，廣大泌尿外科患者率先享受到了微創手術的優良成果，這是我們泌尿外科同行共同努力的結果，作為泌尿外科的一員，本人既感到驕傲和自豪，又為我們的泌尿外科前輩們的辛勤付出致以崇高的敬意！泌尿外科患者中結石占比較高，大多數治療中心都達30%以上，在基層縣級醫院的泌尿外科中甚至達70%以上，都是經過輸尿管鏡微創手術及體外碎石處理。所以輸尿管鏡使用非常廣泛，泌尿外科醫師掌握輸尿管鏡技術及臨床應用是一項常規技術，本文對基層醫院的輸尿管鏡臨床應用作了一些基本總結，對輸尿管鏡技術在基層醫院的使用和推廣有一定的參考價值。文中部分內容是筆者臨床工作中解決基層醫院實際問題的經驗總結，不妥之處敬請各位同道批評指正！

參考文獻：

[1]高薪，周祥福.腔內泌尿外科手術與圖譜.

[2]孫誠宜.腹腔鏡微創手術在肝膽外科中的應用.

編輯/王海靜