食管癌的ICD—10編碼錯誤原因的剖析

摘要：目的 分析食管癌編碼錯誤的原因，并提出對策。方法 對我院2009年1月1日～2013年6月30日出院診斷為食管癌的病案進行回顧性分析。根據其發生部位，依據《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10 第二版）的分類要求，對食管惡性腫瘤進行編碼。結果 114例診斷為食管癌病例中有60例編碼錯誤，占所查病案的52.6%。結論 對臨床醫師和病案管理人員進行相關知識教育是防止編碼錯誤、提高編碼質量的有效對策。

關鍵詞：食管惡性腫瘤；編碼錯誤原因分析；對策

我院2009年1月1日～2013年6月30日出院診斷為食管癌的病案共114例，診斷為食管癌病例，其中有60例編碼錯誤，占所查閱病案的52.6%。現對正確編碼的意義、編碼錯誤的原因和防止編碼錯誤的對策進行分析探討。

1食管癌編碼的意義

ICD-10是目前醫院對疾病診斷分類的唯一標準。正確的疾病分類能保證在國內和國際信息交流中的一致性。許多國家根據ICD收集和編輯本國的衛生資料信息。我國現在每年衛生統計匯編都是按照ICD的分類原則進行的。統一的標準分類原則的意義：①有利于國內、國際的交流。②有利于醫學研究與教學病案資料檢索。醫師提出具體的疾病名稱，通過疾病編碼查到病案號，進而找到需要的病案。③病案信息的提取。通過疾病分類將病案中信息按不同的用途可以加以歸納，從而進行病種管理。④醫療付費中疾病分組。相關疾病診斷分組是一個基于疾病分類和手術分類的醫療經費控制系統和醫療質量評價系統，將疾病性質、醫療費用、住院天數相同或相似患者分在同一類別中，并據此進行醫療付費和管理，所以，ICD編碼是患者分組的依據[1]。

2食管癌的分類與編碼[2]

2.1病理形態學編碼 鱗狀上皮癌，通常編碼于M805-M808/3范圍內，常見編碼于M8070/3鱗狀細胞癌；腺癌，通常編碼于M8140/3。

2.2部位編碼 食管癌的部位編碼，其類目下的亞目有兩個分類軸心，①按頸、胸、腹段分類；②按食管全長的每一個1/3分類，編碼是C15.0，交搭跨越編碼同一類目的是C15.8，食管和胃明確歸類的C16.0，與消化系統交搭跨越的C26.8。

3食管癌編碼錯誤分類

用食管惡性腫瘤編碼C15.901檢索我院2009年1月1日～2013年6月30日出院診斷為食管癌的病案114例進行回顧性分析。根據其發生部位，依據《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10 第二版）的分類要求，對食管惡性腫瘤進行編碼，發現其編碼不準確的共60份，占所查閱病案的52.6%，見表1。

4討論

4.1食管癌編碼錯誤原因分析 我院編碼工作是由全體病案管理人員輪流負責，從2009年3人到2013年總人數增加為7人，其中只有2人為衛生專業類人員，并且均為護理人員，其余均為非衛生專業人員，只有2人參加過國際疾病分類知識專業培訓，無人外出進修學習。新來的人員都是通過老同志邊教邊學邊工作，老同志不懂的再查相關書籍或向其他醫院編碼人員請教。在工作過程中難免會出現諸多問題。分析編碼錯誤原因有：①由于臨床醫師填寫出院診斷不完整，籠統診斷為食管癌，未按解剖部位分段，導致編碼不準確。通過表1可以看出，有病檢結果、CT、上消化道造影提示食管癌的解剖部位分段，由于臨床醫師缺乏國際疾病分類相關知識，未按解剖部位下診斷，所以錯誤也就不可避免。②編碼人員缺乏責任感和相關知識，不認真閱讀病案，直接用F9提取編碼庫中數據，未核對準確性，不管準確與否，直接引用。從表1中可以看出，編碼人員如果認真閱讀病歷，完全可以從病歷中按解剖部位分出食管癌屬于那一段，及時和經治醫師磋商、交流，把主要診斷食管癌按解剖部位分段，就不會把如此多的食管癌的編碼都放在\"食管、未特指 C15.901\"之中，從而編出更準確的編碼。有利于信息交流和醫學教研的檢索利用。③由于我院住院患者多，每月住院患者達3000人之多，平均每天上交病案室病歷的120多份，7個工作人員每天要負責收集、登記、編碼、整理排序、裝訂、上架、索引、復印、借閱，對實習、進修、輪科醫師的培訓等工作，忙于日常工作，學習較少，工作不熟練，也是導致編碼不準確的重要因素。④未安排人員外出學習。2005年以來中國醫院協會病案管理專業委員會每月都舉行國際疾病分類編碼知識的培訓、考試，對已經取得編碼證的人員進行再學習、教育，鞏固提高編碼水平，對未取得編碼證的人員進行培訓，因此，所以學習的機會是很多，可是考慮到病案科室忙，人員少，會影響工作的開展，甚至擔心送出去培訓的人員通不過考試，拿不到合格證等等原因，所以未送人員外出學習或是進修。

4.2編碼錯誤對病案質量的影響 疾病分類編碼的正確與否直接影響著醫院病案統計資料的準確性，影響著醫療、教學、科研資料檢索的準確性，影響著醫療保險付費（DRGs）的健康發展[3]。

4.3防止編碼錯誤的對策 疾病分類和手術操作分類是一項專業知識、技術性極強的工作，要有病案管理專業知識、一定的臨床醫學知識、疾病分類編碼知識等等，正因為如此，①醫院應高度重視病案管理的重要性，應結合病案專業的實際情況，組織編碼員、臨床醫師、管理人員進行ICD-10全員培訓。②編碼員要定期參加疾病編碼的相關專業培訓學習、外出進修，增加其與外界進行學習與交流的機會，使知識不斷的更新。同時也能在與同行互相交流中，提高業務能力。③加強編碼人員的責任心，工作要認真負責，不懂就問或是查閱相關資料，編碼庫中沒有的編碼，全科討論后增加編碼，千萬不能敷衍了事。④加強對臨床醫師進行國際疾病分類知識的培訓。臨床醫師不要認為編碼準確性是編碼員的工作，跟自己關系不大，要轉變這種不正確的思想，醫師對主要診斷的選擇直接影響著編碼的準確性，一個正確的編碼來源于醫師正確的診斷和有專業知識和高度責任心的編碼員的共同努力。臨床醫師提高其病案書寫水平，會使編碼水平大大提高。

醫院在不斷的發展，病案管理的重要性越顯突出，《疾病和有關健康問題的國際統計分類》10年修訂一次，對疾病編碼的準確性要求越來越高，作為醫院，應有緊迫感，作為編碼員要深感肩上的責任之重，編碼的正確性，醫院、編碼員、臨床醫師人人有責。通過以上措施的改進，我院編碼的準確性有了很大提高，正確的編碼正在醫療、教學、科研、管理信息提取、醫療付費等方面發揮著重大作用。

參考文獻：

[1]劉愛民.醫院管理學病案管理分冊[M].北京：人民衛生出版社，2003，5.

[2]北京協和醫院世界衛生組織疾病分類合作中心編譯.ICD-10[M].第二版.北京：人民衛生出版社，2008，6.

[3]張文玲，等.影響疾病編碼準確性的因素分析[J].中國病案，2009，10（7）：20.編輯/肖慧