超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯應(yīng)用于髕骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果

髕骨骨折術(shù)后疼痛劇烈，要求合適的鎮(zhèn)痛方案，鎮(zhèn)痛效果佳，對患者生理干擾小，不影響肢體活動，連續(xù)神經(jīng)阻滯應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛不失為一種較為理想的方法。隨著超聲在臨床應(yīng)用的日益廣泛，區(qū)域麻醉的優(yōu)越性更加體現(xiàn)出來。我院在2012年12月～2013年10月，將超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)置管連續(xù)股神經(jīng)阻滯應(yīng)用于髕骨骨折術(shù)后取得了滿意的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 擬行髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，男43例，女17例，年齡18～65歲，體重47～81kg，均無明顯心肺疾患，隨機(jī)分為持續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組（PCNA組）和持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛組（PCIA組），每組各30例。穿刺部位感染者及不能配合進(jìn)行視覺模擬評分（VAS）者排除。

1.2方法 所有患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉完成髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，在L3～4間隙穿刺，見腦脊液回流通暢，注入0.75%鹽酸羅哌卡因（河北一品，批號121102）2ml，勻速15s注完，麻醉平面控制在T10以下。術(shù)畢，PCNA組患者由同一位麻醉醫(yī)師進(jìn)行超聲引導(dǎo)下患側(cè)股神經(jīng)置管，將患肢置于外展外旋位，采用Terason 2000彩色超聲引導(dǎo)系統(tǒng)（美國），將10 MHz探頭均勻涂抹耦合劑后，置于腹股溝韌帶下方2 cm處，探頭長軸垂直于大腿縱軸，以清晰顯示由內(nèi)向外排列的股靜脈、股動脈和股神經(jīng)的橫斷面超聲圖像，選用16 G靜脈留置套管針，沿探頭外側(cè)緣與皮膚呈30°進(jìn)針，進(jìn)針過程中始終保持針在超聲束平面內(nèi)，在超聲引導(dǎo)下可見針尖到達(dá)股神經(jīng)處；退出針芯，置入無菌硬膜外導(dǎo)管2 cm；退出套管針，妥善固定導(dǎo)管，連接電子鎮(zhèn)痛泵（PCA泵）鎮(zhèn)痛。藥液配方：0.2%羅哌卡因250 mL，負(fù)荷量10 mL，背景劑量5 mL/h，PCA劑量 3 mL，鎖定時(shí)間30 min，持續(xù)輸注48 h。PCIA組患者直接連接靜脈用PCA泵鎮(zhèn)痛，藥液配方：芬太尼1.0 mg用生理鹽水稀釋至100 mL，負(fù)荷量2 mL，背景劑量2 mL/h，PCA劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min，持續(xù)輸注48 h。兩組若鎮(zhèn)痛不滿意，則靜注帕瑞昔布鈉40 mg補(bǔ)救。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組術(shù)后4、8、12、24、48 h的VAS評分（0分為完全無痛，10分為疼痛無法忍受），患者是否有頭暈、惡心、嘔吐、低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生，評價(jià)患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者性別比、年齡、身高、體重及手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

PCNA組患者在術(shù)后4h、8h、12h、24h時(shí)VAS評分均明顯比PCIA組低（P<0.05），術(shù)后48h時(shí)VAS評分兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

注：與PCNA組比較，*P<0.05

PCNA組出現(xiàn)惡心2例；PCIA組出現(xiàn)低血壓3例，頭暈、嘔吐各5例，惡心7例，皮膚瘙癢2例，尿潴留1例，不良反應(yīng)發(fā)生率高于PCNA組（P<0.05）。PCNA組患者滿意度為96%，明顯高于PCIA組71%（P<0.05）。

3 討論

近年來，超聲引導(dǎo)逐漸用于臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，并取得滿意效果[1]。研究表明[2，3]，在超聲引導(dǎo)下行外周神經(jīng)阻滯和置管用于骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛，具有便捷、可靠、安全的優(yōu)勢。超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯和置管是一項(xiàng)新技術(shù)，由于超聲顯像可視化，可清楚地看到神經(jīng)組織和穿刺針，并引導(dǎo)置入導(dǎo)管至股神經(jīng)周圍，以確保局麻藥包裹股神經(jīng)，與以往的盲探穿刺和神經(jīng)刺激器引導(dǎo)穿刺比較，其阻滯效果明顯提高。本研究表明，PCNA組術(shù)后4～24 h時(shí)VAS評分均低于PCIA組，說明超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)置管行持續(xù)股神經(jīng)阻滯應(yīng)用于髕骨骨折術(shù)后比持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛效果佳。

Smet等[4]研究認(rèn)為 ，0.2%羅哌卡因可達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛和最小運(yùn)動阻滯平衡。本研究采用0.2%羅哌卡因進(jìn)行持續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，研究結(jié)果表明可以為髕骨骨折術(shù)后提供滿意的鎮(zhèn)痛效果。

PCIA組使用芬太尼，阿片類藥物有\(zhòng)"天花板\"效應(yīng)，有時(shí)即使還沒完全達(dá)到止痛效果，其不良反應(yīng)即顯現(xiàn)出來。因此PCIA組頭暈、惡心嘔吐，皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率較PCNA組高，從而也大大降低了患者的滿意度。而PCNA組使用局麻藥持續(xù)神經(jīng)阻滯，由于作用局限，對患者生理干擾小，鎮(zhèn)痛效果佳，不良反應(yīng)發(fā)生少，增加了患者舒適度，因此滿意度高。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)置管行持續(xù)股神經(jīng)阻滯應(yīng)用于髕骨骨折術(shù)后比持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛效果佳，不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者滿意度高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] Chuan A， Tiong C， Maley M， et al. Decontamination of ultrasound equipment used For peripheral ultrasound-guided regional anaesthesia[J]. Anaesth Intensive Care， 2013，41（4）：529-534.

[2] Kono F， Sakura S， Hara K，et al. Continuous peripheral nerve block with a catheter placed under ultrasound guidance for after major orthopedic surgery[J]. Masui， 2010，59（10）：1248-1253.

[3] 單海華，朱常花，謝紅，等.超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（8）：739-741.

[4] Smet I，Vlaminck E， Vercauteren M. Randomized controlled trial of patient-controlled epidural analgesia after orthopaedic surgery with sufentanil and ropivacaine 0.165% or levobupivacaine 0.125%[J]. Br J Anaesth， 2008，100 （1）：99-103.

編輯/王海靜