淺談PDCA在腹腔鏡截石體位中的應用

摘要：目的 探討PDCA在腹腔鏡結石體會患者中的應用效果。方法 對我門診治療的80例患者資料進行分析，將患者按照治療時間分為實驗組和對照組。對照組進行常規管理，實驗組則采用PDCA管理，比較兩組效果。結果 實驗組30例治療后完全恢復，6例患者部分恢復，治療總有效率為90%優于對照組（75%）；實驗組對我院治療滿意度為95（38/40）優于對照組（P<0.05），實驗組治療后住院天數為（12.8±6.7）d低于對照組（P<0.05）。結論 PDCA在腹腔鏡結石體會患者中使用效果較好，能夠改善患者癥狀，提高臨床治愈率，值得推廣使用。

關鍵詞：PDCA；腹腔鏡結石；應用效果

PDCA循環管理是提高質量，改善管理的一種方法，而腹腔鏡在婦科領域的應用越來越廣泛，已成為治療婦科疾病的一種安全有效的手術方法，截石體位是婦科宮、腹腔鏡手術中最常用的手術體位，是為了醫療所需所采取的一種強迫體位，隨之也會產生一些與手術體位有關的并發癥，給患者帶來不必要的痛苦。特別是一些手術難度大，手術時間長，且在全身麻醉下，患者雙下肢感覺消失，易造成肌肉過度牽拉，造成下肢深靜脈血栓形成、周圍神經損傷、小腿筋膜綜合征、電灼傷、循環系統變化等[1]。為了預防因手術體位造成的并發癥，我們通過對80例婦科大手術及時間長的手術患者運用PDCA方法分析、總結，進行合理的安置體位，收到良好效果，患者術后恢復情況良好，無1例發生手術并發癥，現綜述如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 在2013年1月～12月，我們收集婦科手術80例，年齡25～70歲，其中腹腔鏡下全子宮切除術30例，腹腔鏡下全子宮+雙附件切除術30例，腹腔鏡下全子宮+雙附件+盆腔淋巴結清掃術20例。麻醉方式為全身麻醉，手術時間2.5～10h。兩組患者入院時間、病情等差異不顯著（P>0.05）。

1.2截石體位手術常見問題及原因分析 周圍神經的損傷：①腓總神經損傷。截石位時將下肢放于腳架上呈外展外懸狀，腓骨小頭位置靠近腳架，腓總神經繞經腓骨小頭，位置表淺；腿架高低、角度不合適或襯墊不當，腘窩長時間受壓；麻醉狀態下，患者肌張力降低、感覺障礙，易造成腓總神經損傷；②臂叢神經損傷。擺放手術體位時，由于上肢過度外展超過90°，或手術操作者過多擠靠、牽拉上肢，可導致臂叢神經或其分支的損傷；③循環負荷變化。截石位時同時快速將雙腿抬高，回心血量可顯著增加，可能引起急性肺水腫；如將抬高的下肢同時快速放平，有效循環血量驟減，又可出現血壓下降；④心率、血壓的改變.患者麻醉后肌肉松弛、血管擴張，加之手術刺激可引起血液循環的變化。截石位時更加劇這種變化，尤其是高齡患者、存在有心腦血管疾病者；⑤下肢深靜脈血栓的形成。擺放截石位時，體位安置不當，約束帶過緊，手術時間過長，手術者有時擠壓到患者肢體或膝部；患者自身肥胖等原因，可引起雙足麻木及下肢靜脈血栓形成；⑥電擊傷。電極板與患者皮膚接觸不充分、粘合不嚴密，擺放體位時巡回護士未加注意。患者手術中，改變手術體位、或進行皮膚消毒時消毒液浸濕電極板，巡回護士未及時檢查和更換電極板。手術中對患者保護措施不到位，患者肥胖等，患者身體部位與手術床金屬部位接觸，可能引起電灼傷；⑦急性壓瘡。老年、肥胖患者，瘦弱、營養不良患者，水腫患者，手術時間長、體位安置不當、動作粗暴，術中管理不當、體位移動、手術人員倚靠等，極易引起骶尾部壓瘡[2]。

1.3統計學處理方法 實驗中，對患者治療時的數據進行搜集，利用SPSS16軟件進行分析，并進行χ2檢驗，實驗結果采用（x±s）表示。

2 結果

調研中，實驗組管理總有效率為90%優于對照組（75%）；實驗組對我院治療滿意度為95（38/40）優于對照組（P<0.05），實驗組治療后住院天數為（12.8±6.7）d低于對照組（P<0.05），見表1。

3 討論

PDCA 循環理論是美國質量管理專家戴明根據信息反饋原理提出的適應性運行質量管理的方法。PDCA 管理包括發現與分析問題原因、制定改進計劃、采取措施、結果分析與處理； 整個過程注重環節質量，大循環套小循環，包括了預見性護理及循證護理的全部內容，是較為科學的護理管理過程。PDCA 循環管理應用于腫瘤患者 PICC 置管及維護，可不斷提升護理人員的理論與操作技能，發現患者在 PICC 導管留置期間存在的問題，在進一步的護理過程中予以改進，不斷完善護理措施[3]。針對截石體位術后并發癥的預防及改進措施，具體如下。

3.1首先要正確評估患者的狀態術前1d由巡回護士進行術前訪視，并記錄、評估患者的年齡、體重、皮膚、關節情況及手術時間長短、手術方式等，根據評估結果選擇合適的體位擺放方法危重患者積極采取預防性措施，用瓊脂墊保護受壓部位。

3.2擺放截石體位我們制定統一的擺放標準，并進行規范化培訓，本著體位護理的基本原則：安全、舒適、暴露良好、妥善固定。

3.2.1腿架的高低及患者大腿的外展角度要合適，兩腿間角度自然外展在90°以內，膝關節角度在120°以上，使大腿與腹部盡量接近，臀部懸吊于手術床外5cm，以充分暴露手術野，便于術者操作。腿架處選擇柔軟棉墊墊于腘窩，患者臀下應平整根據手術需要可墊上壓瘡墊或海綿墊，避免引起神經損傷及壓瘡發生。雙下肢穿好棉腳桶后用約束帶固定，避免下肢滑落[4]。

3.2.2在婦科腹腔鏡手術中，靜脈留置針應置于患者右手，將患者左手置于身體旁，我們為避免手術中術者倚靠、擠壓患者右手，采用增加靜脈輸液延長管，為方便麻醉師加藥，增加一個三通管，然后將患者右手也置于身體旁，避免了臂叢神經的損傷，同時也利于術者及助手的操作。

3.2.3由于手術需求，手術患者需處于頭低足高位，需擺放肩托，必須用柔軟的棉墊與患者皮膚隔開，松緊適宜，此操作也宜在麻醉前進行。

3.2.4在麻醉成功后，將手術患者雙下肢使用彈力繃帶從腳尖纏繞至腘窩，松緊適宜，可減輕因體位改變導致的血壓變化，預防嚴重循環系統并發癥，同時防止下肢靜脈血栓的形成。

3.2.5安置電極板時，保持電極板平坦、干燥。置于腳架的腿部時要用小布單包裹電極板接口防止與患者皮膚長期擠壓形成壓痕甚至壓瘡。

3.2.6在手術時間大于3h后，根據手術情況，適當調整手術體位，比如由頭低腳高該為頭低腳高15°，以利于血液回流，減輕皮膚受壓情況。手術結束后，也先將手術體位由頭低腳高該為頭低腳高15°，再將兩腿放平。先將一側下肢緩慢放平，輕拍小腿肌肉，3min后重復另一側。本次調研中，實驗組治療總有效率為90%優于對照組（75%）；實驗組對我院治療滿意度為95（38/40）優于對照組（P<0.05），實驗組治療后住院天數為（12.8±6.7）d低于對照組（P<0.05），這個結果和楊小燕等人[5]實驗結果相同，由此看出：PDCA循環管理方法在截石體位患者中的應用效果。

綜上所述，截石體位是一種強迫姿勢，如果擺放不當會引起各種并發癥。傳統的截石位易導致小腿血液回流不暢、神經損傷等，我們通過規范化體位擺放培訓、仔細術前評估根據患者的情況選擇合適的體位架及擺放方法，降低了術后患者并發癥的發生。同時在擺放體位時最好在麻醉前，多與患者溝通取患者最舒適體位，注意保護患者隱私。在術后回訪中無一例患者出現并發癥，保證了手術安全，提高了患者滿意度和護理質量。

參考文獻：

[1]張欣.應用PDCA循環管理方法在持續提高醫院優質護理服務質量的效果[J].齊魯護理雜志，2011，17（30）：1-3.

[2]唐紅蘭，陸啟琳，張梅.集束化護理在PICC導管維護中的應用[J].臨床護理雜志，2011，10（6）：18-19.

[3]楊愛民.PDCA循環理論在乳腺癌患者PICC置管中的應用[J].臨床合理用藥，2011，4（9B）：117-118.

[4]余珍華.PDCA護理管理對白血病患者PICC護理效果影響[J].中國醫藥導報，2012，9（16）：154-155.

[5]楊小燕，曾梅玉，魏彩虹，等.PDCA循環在ICU護士分層培訓中的應用[J].當代護士（學術版），2011，13（12）：48-50.

編輯/哈濤