臨床藥師參與致心律失常性右室心肌病治療藥學監護

摘要：目的 為臨床藥師參與臨床用藥提供典型案例分析。方法 臨床藥師參與臨床查房、病例討論并提出合理用藥建議。結果 本次治療組一致選擇普羅帕酮針，治療結果有效。結論 患者以往幾次室性心動過速治療使用胺碘酮，治療效果不明顯，此次在心電監測下應用普羅帕酮35 mg稀釋后靜脈推注，3 min左右時心律轉復，治療結果提示該患者對普羅帕酮抗心律失常作用有效。

關鍵詞：致心律失常性右室心肌病；抗心律失常；普羅帕酮；胺碘酮

致心律失常性右室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）也稱為右室心肌病，是一種右室發育不良致右室心肌被纖維脂肪組織進行性替代的心肌病[1]。本病病因未明，尚無有效治療方法，目前主要為對癥治療，控制右心衰、心律失常、射頻消融、置入埋藏型心律轉復除顫器（ICD）、手術治療或心臟移植。阜外資料提示國內因ARVC 室性心動過速（VT）就診者男女之比約10∶1。

1臨床資料

患者楊某，男性，47歲，因再次突發心慌、黑朦入院。患者多年前曾突發心慌、黑朦，當時未做特殊處理后好轉。曾3次入院治療，武漢亞心及北京阜心診斷為ARVC，在武漢亞心行射頻消融術未成功后于北京阜心建議行ICD術，但因經濟原因未做手術。患者回鄉后久未進食，晚飯多食后突發心慌、黑朦，未做特殊處理遂入院。患者既往體健，無不良嗜好，無類似家族史。入院體查：體溫36.5℃；呼吸23次/min；脈搏205次/min；血壓未測出。平車入院，急性病容，神志不清，口唇不紺。心臟聽診心律不齊，未聞特殊雜音，肺部聽診無明顯羅音。腹軟，雙下肢不腫。入院后輔檢：23∶32分ECG示：心動過速，預激綜合征；23∶33分ECG示：心房撲動，室內傳導阻滯，ST-T段異常，左心室肥大，ST段抬高；23∶37分ECG示：竇性心律，完全性右束支傳導阻滯，顯著心電軸右偏。診斷：致心律失常性右室心肌病；室速，心功能Ⅳ級。用藥情況：臨時醫囑：24∶00分Inj 0.9%氯化鈉10 mL+普羅帕酮35 mg iv；Inj果糖二磷酸鈉1.0 g ivdrip 20 gtt/min。

2分析

2.1抗心律失常用藥 男性患者家族史不明顯，主要臨床表現為心律失常類型為VT；曾行射頻消融術未成功因此首選治療上醫生建議ICD治療，經濟原因放棄。此次入院在心電監測下應用抗心律失常藥，普羅帕酮35 mg稀釋后靜脈推注，3 min左右時心律轉復。患者在前幾次入院治療VT選用的是胺碘酮，但使用中效果并不明顯，此次經治療組討論后應用普羅帕酮，治療結果該患者對普羅帕酮抗心律失常作用比較敏感。普羅帕酮為廣譜抗快速性心律失常藥。對各型期前收縮、心動過速有較好的療效，靜脈應用時1～1.5 mg/kg稀釋后5 min內緩慢靜注，必要時10～20 min后重復靜注，有效后改為0.5～1 mg/min靜滴[1]。主要副作用除頭暈、頭痛、口干等外，大劑量時有心血管抑制作用，因此對心肌缺血、心功能不全和傳導阻滯者、嚴重的阻塞性肺部疾患相對禁忌，嚴重竇性心動過緩、低血壓患者慎用[2]。Wichter等在觀察索他洛爾治療8l例ARVC的療效發現，服用索他洛爾后可使68%的ARVC患者在程控電刺激下不被誘發出室性心動過速，而Ib類和Ia類抗心律失常藥物僅對5.6%患者有效，Ic類抗心律失常藥物僅對2%患者有效[3]。對索他洛爾無效者對胺碘酮也無效。通過Holter檢測，索他洛爾可預防83%的ARVC患者發生VT。但索他洛爾長期療效不理想。

2.2臨床藥師監護點

2.2.1抗心律失常藥物選擇 患者心律失常類型多為或房顫房撲，藥師在深入病房查房時重點以此病例為用藥監護對象，在臨床病例討論中藥師也參與討論。抗快速性心律失常藥分為：Ⅰ類鈉通道阻滯劑、Ⅱ類β受體阻滯劑、Ⅲ類鉀通道阻滯劑、Ⅳ類鈣通道阻滯劑和其他類[1]，醫院現有Ib類有利多卡因針、苯妥因片、美西律片；Ic類普羅帕酮針及片；Ⅱ類有美托洛爾片阻滯β1、普萘洛爾片阻滯β1β2；Ⅲ類有胺碘酮針及片、Ⅳ類有維拉帕米片、地爾硫卓片；其它類有地高辛片阻滯Na/K泵，在此病例中，VT起病較急，在急診情況下片劑不太適宜，針劑僅有利多卡因針、普羅帕酮針及胺碘酮針選擇。利多卡因僅對室性心動過速有效，普羅帕酮及胺碘酮為廣譜抗快速心律失常藥對室性及室上性心動過速均有較好效果，在前幾次用藥經驗下，本次治療組一致選擇普羅帕酮針，治療結果有效。

2.2.2患者用藥監護 此病例主要關注是抗心律失常藥的致心律失常作用，Ⅰa類和Ⅰc類在冠心病、心力衰竭等患者中最易引起致心律失常作用，可誘發尖端扭轉型室性心動過速與心室顫動；Ⅰb類致心律失常作用較少；Ⅲ類胺碘酮比Ⅰa與Ⅰc類較少致心律失常作用，但亦可引起尖端扭轉型室性心動過速；Ⅱ類與Ⅳ類可引起過緩性心律失常[1]。在藥物使用過程中藥師與治療詳細交流了使用藥物的副作用及注意事項供臨床參考，并在使用過程中強調藥物輸注速度，在整個用藥過程中患者耐受較好，未發生特殊不良反應。

3總結

基層醫院臨床藥師工作中有并未定點深入到專科科室，往往負擔著全院的臨床藥學服務工作，因此任務繁重，在深入臨床治療一線工作上有欠缺方面。但臨床藥師仍需重點監護病例書寫藥歷來提高臨床實踐能力，來體現臨床藥學工作特點。在工作中，臨床藥師也需掌握與各種人群交流的技巧，以順利開展臨床藥學服務，來體現臨床藥學工作的重要性。

參考文獻：

[1]王吉耀，廖二元，胡品津.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2005.

[2]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].17版.北京：人民衛生出版社，2011.

[3]Wichter T，Hindricks G，Lerch H，et al.Regional myocardial sympathetic dysinnervation in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy an analysis using 123I-meta-iodobenzylguanidine scintigraphy[J].Circulation，1994，89：667.編輯/張燕